История болезни
Больной: Зеленцова Л.И.
Возраст (дата рождения): 55 лет (13.03.1958)
Место работы: художественная школа №11 Профессия: преподаватель
Дата поступления: 25.03. 13 Дата выбытия: 10.04.13
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит
Осложнения: Холелитиаз. Механическая желтуха
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма
Куратор – студент: группа 302 курс 3
Факультет І медицинский
Кулик Анна Анатольевна
Время курации: с 25 марта 2013 по 28 марта 2013
Симферополь, 2013 г
І. Жалобы больного
Сослов больной:ведущая жалоба - сильная распирающая боль в правом подреберье, которая иррадиирует в правую ключицу и в эпигастральную область. Появление болей отметила 24.03 вечером и не с чем не связывает. Сопровождалась боль ознобом и подъемом температуры до 40°С, а так же однократной рвотой. После приступа появился светлый кал. Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением
мокроты, боль в сердце.
II. Anamnesis morbi
Пациенткисчитает себя больной с сентября 2012 года, когда произошёл первый приступ. Появилась боль в правом подреберье, которая иррадиировала в правую ключицу. Приняла таблетку аспирина, после чего приступ купировался. Следующий приступ произошел в середине ноября, когда поднялась температура 37,5°С. Этот приступ так же купировался таблеткой аспирина. Пациентка не обращалась и не обследовалась. Последний приступ наступил вечером в 19 часов 24.03.2013г. Появились резкая боль в правом подреберье, которая иррадиировала в правую ключицу и в эпигастральную область. Сопровождалась боль ознобом и подъемом температуры до 40°С, а так же однократной рвотой. После приступа появился светлый кал. Во время последнего приступа боли ничем не снимались. Была вызвана бригада скорой помощи, которая её госпитализировала в 7 гор.больницу.
III. Anamnesis vitae
Родилась в Симферополе. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет. Окончила педагогический институт. С 25лет работает в художественной школе. Живет с мужем в двухкомнатной квартире, в доме с лифтом. Жилищные условия в настоящее время - удовлетворительные. Материальное обеспечение - удовлетворительное. Питание - регулярное. Вредные привычки отрицает.
Из перенесенных заболеваний отмечает: детские инфекции, грипп, болезнь Боткина. Также с детства болеет бронхиальной астмой. Приступы бывают редко. Плановые прививки переносила нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.
Замужем, имеет двоих детей. Муж болеет гипертонической болезнью. Дочь прооперирована по поводу желчнокаменной болезни, сын здоров. Менструации начались с 12 лет, болезненными явлениями не сопровождались. Беременностей был две, протекали нормально, резус конфликта не было. Гинекологических заболеваний и операций не было.
Наследственность – мать умерла после аварии, болела желчнокаменной болезнью. Отец болел бронхиальной астмой и ИБС.
Данные объективного исследования.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, рост 176 см, вес 95 кг. Наблюдается субиктеричность кожи и склер, тургор кожи сохранен. Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы,
доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции,
безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих
сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация грудной
клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание
одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при сравнительной
перкуссии определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью
легких.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3,5 см 3,5 см
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 4-6-4 см
слева 6-4 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.