На основании жалоб: на слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры в вечернее время до 37,5 градусов в течении 3-х дней, редкий непродуктивный кашель, незначительную одышку при физической нагрузке.
анамнеза заболевания: считает себя больным с 2008 года, когда была произведена операция по поводу туберкулеза правого легкого. С учета не снят. Обратился на плановую госпитализацию, в результате был госпитализирован с вышеперечисленными жалобами. В течении 3-х дней лечился самостоятельно, но без эффекта.
объективного исследования: При топографической перкуссии над поверхностью правого легкого выслушивается тупой звук. При аускультации над всей поверхностью выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы. Голосовое дрожание не проводится справа по задней поверхности легких. АД = 120/80 мм. рт. ст. Можно предположить следующий диагноз: клинические изменения инфильтр. туберкулеза легких с наличием малых остаточных изменений в виде послеоперационного дефекта правого легкого(резекция верхней доли легкого справа 1.04.08) Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:
1. Общеклинический анализ крови.
2. Общеклинический анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Исследование мокроты.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. ЭКГ.
.
Данные дополнительных методов исследования:
Общеклинический анализ крови.
Hb: 138 г/л
Эритроциты: 4,2 * 1012 /л
Цветовой показатель: 0,97
Лейкоциты: 21 * 109/л
Эозинофилы: 1
Нейтрофилы: палочкоядерные: 1%
сегментоядерные: 67%
Лимфоциты: 31%
Моноциты: 10%
Тромбоциты 235
СОЭ: 38 мм/ч
Общеклинический анализ мочи.
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Уд. вес: 1023
Белок: 0
Лейкоциты: 1 - 3 в поле зрения
Эритроциты свежие: ед.
Эпителий: ед.
Гиалиновые цилиндры: 0- 1 - 2 в поле зрения
Биохимический анализ крови.
Белок общий: 65,7 г/л
АСТ: 70,1 ед.
АЛТ: 58,7 ед.
Билирубин общий: 26,7 мкмоль/л
Глюкоза: 5,4 ммоль/л
Холестерин: 3,7 ммоль/л
Мочевина: 5,7 ммоль/л
Креатинин: 49 ммоль/л
Исследование мокроты.
Количество: 1,0
Цвет: серый
Характер: слизистая
Консистенция: вязкая
Кристаллы Шарко – Лейдена: не определяются
Спирали Куршмана: не определяются
Эритроциты: -
Эпителиальные клетки: 7-10
Mic. Tuber- отр
Рентгенография грудной клетки.
На Рентгенограмме грудной клетки справа инфильтрация без четких контуров, неоднородной структуры за счет участков просветления 0,6 см в диаметре, отделы пневматизации легочной ткани за счет инфильтрации. Корни инфильтрированы.
Левое легкое без особенностей.
Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС = 70 в мин, ЭОС- вертикальная. Снижен вольтаж зубцов в левых грудных отведениях.
Клинический диагноз:
На основании данных предварительного диагноза, а так же данных дополнительных методов исследования: рентгенография легких – справа инфильтрация без четких контуров, неоднородной структуры за счет участков просветления 0,6 см в диаметре, отделы пневматизации легочной ткани за счет инфильтрации. Корни инфильтрированы.
Левое легкое без особенностей.
Можно поставить следующий диагноз: клинические изменения инфильтр. туберкулеза легких с наличием малых остаточных изменений в виде послеоперационного дефекта правого легкого(резекция верхней доли легкого справа 1.04.08) Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Лечение:
1. Медикаментозная терапия.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
2. Дезинтоксикационная терапия.
1)Обильное питье.
2)Гемодез:
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день.
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
3. Витаминотерапия.
4. Анальгетиков для купирования болевого синдрома:
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
5. Отхаркивающие препараты:
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
6. Физиотерапевтическое лечение:
Ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.
Эпикриз.
Больной Архипов В.И. 1946 г. рождения, поступил 11.12.2012 г. в ОГ КУЗ Противотуберкулезный диспансер, с жалобами на: слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры в вечернее время до 37,5 градусов в течении 3-х дней, редкий непродуктивный кашель, незначительную одышку при физической нагрузке. Из анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2008 года, когда была произведена операция по поводу туберкулеза правого легкого.С учета не снят. Обратился на плановую госпитализацию, в результате был госпитализирован с вышеперечисленными жалобами. В течении 3-х дней лечился самостоятельно, но без эффекта. По данным объективного исследования: При топографической перкуссии над поверхностью правого легкого выслушивается тупой звук. При аускультации над всей поверхностью выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы. Голосовое дрожание не проводится справа по задней поверхности легких. АД = 120/80 мм. рт. ст. На рентгенограмме легких справа инфильтрация без четких контуров, неоднородной структуры за счет участков просветления 0,6 см в диаметре, отделы пневматизации легочной ткани за счет инфильтрации. Корни инфильтрированы.
Левое легкое без особенностей. Был поставлен следующий диагноз: клинические изменения инфильтр. туберкулеза легких с наличием малых остаточных изменений в виде послеоперационного дефекта правого легкого(резекция верхней доли легкого справа 1.04.08) Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Назначена медикаментозная терапия, пациент отмечает улучшение от проводимого лечения. В настоящий момент лечение проводится.