СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ




БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра___________________________________________________

Зав. кафедрой

Преподаватель

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного Козлова Мария Андреевна

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь, 2 стадия, обострение

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь, 2 стадия

 

Сопутствующие заболевания: Стенокардия

Куратор-студент 3 курса

Л 311 Б группы лечебного факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с 02.03.14 по 06.03.14


I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Козлова Мария Андреевна

2. 65 лет, Ж

3. пенсионерка, инвалид 3 гр.

4. г. Уфа, ул. Лесотехникума 65-98

5. 25.02.14

6. 02.03.14- 06.03.14

 

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы на головоную боль (давящего характера, продольжительную), боль в загрудинной области(сжимающего характера). Купируется нитроглицерином. Общую слабость. Одышку при легких физических нагрузках.Жалобы на шум в ушах, головокружение.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Жалоб нет.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы

Боль в области сердца: Боли в загрудинной области, приступообразные,сжимающего характера, приступы по 15-20 минут,купируются нитроглицерином

Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): Одышка появляется при легкой физической нагрузке.

Сердцебиения (palpatio cordls), перебои в сердце: Аритмии приступообразные, при физической нагрузке, или после болей в сердце, около 10 минут.

Отеки (oedema): Отеки в нижних конечностях, появляются к концу дня.

Система органов пищеварения: Жалоб нет

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Жалоб нет

 

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Жалоб нет.

.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Жалоб нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Жалобы

Головная боль: Локализуется повсеместно, давящая боль, может быть весь день. Купируется сложно.

Головокружение: при изменении положения головы и тела.

Состояние психики: Память,внимание в норме. Иногда бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение в норме, легкая вялость.

Двигательная сфера: -

Чувствительная сфера: -

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Жалобы на иногда появляющиеся боли в суставах.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1975 года. После рождения 3 ребенка. Сначала было общее недомогание, давление 140/90. Потом присоединились голованая боль и головокружение. С возрастом Появилась одышка при легких физических нагрузках, давление поднималось до 160/100. С 2002 года, боли в загрудинном пространстве. По результатам ЭКГ поставили ИБС.

 

 

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Родилась в РБ. Архангельская область,поселок Урман. Третьим по счету ребенком. Рост и развитие нормальное. С 22 лет в Уфе. Образование среднее специальное.

Семейно-половой анамнез:

Замужем. Месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с -18лет. Имела 3 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей.

Трудовой анамнез:

Работала бухгалтером на заводе. Работа нервная, без физ.нагрузок.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту оптималные.

 

Токсические зависимости:-

Курение:

некурящий

 

 

Перенесенные заболевания:

До года перенесла острый пиелонефрит. Ветряная оспаю

Аллергологический анамнез:

Не отягощен.

 

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Утверждает, что никто в семье не болел.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное

Сознание: ясное

 

Положение больного: пассивное

Телосложение: конституциональный тип нормостенический, походка медленная.

Температура тела: 36,7

Рост, 166, вес 67.

Выражение лица:

спокойное.

Кожные покровы:

Цвет бледно-розовый.

 

Видимые опухоли: -

Ногти: форма нормальная, цвет бледно розовый

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие умеренное,; места наибольшего отло­жения жира на животе,; отеки (oedema), умеренные на нижних кончностях, болевой синдром отсутствует.

 

Лимфатические узлы:

Не пальпируются.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия VI ребро
Срединно-ключичная линия VI ребро
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки отмечается жесткое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы Ориентиры
Правая Правый край грудины на уровне 4 межреберья
Левая На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Граниы Ориентиры
Правая Левый край грудины
Левая 3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Акцент второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 76 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 160/100 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: