Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.
Оволосение по женскому типу.
Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: нет жалоб на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги. Больная отмечает мышечную слабость, быстрое утомление.
Осмотр и пальпация:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ
Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.
Нарушения кожной чувствительности нет.
Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна.
Походка медленная. Речь внятная, чистая.
VII. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса, Гипертоническая болезнь II стадии
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, эхокардиография.
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гематокрит | ||
| Мужчины | 0.407-0.503 | |
| Женщины | 0,398 | 0.361-0,443 |
| Гемоглобин | ||
| мужчины | 138 – 172 г/л | |
| женщины | 131 г/л | 121 – 151 г/л |
| Эритроциты | ||
| Мужчины | 4.5-5.7 × 1012/л | |
| Женщины | 4,39 х 1012/л | 3.9-5.0 × 1012/л |
| Лейкоциты | ||
| Число лейкоцитов | 6,5 × 109/л | 3.8-9.80 × 109/л |
| Лимфоциты | 1,7 × 109/л, или 26,6% | 1.2-3.0 × 109/л или 19-37% |
| Моноциты | 0.61 × 109/л или 9,5% | 0.1-0.6 × 109/л или 3-11% |
| Нейтрофилы | 4,0× 109/л | 2,04-5,80 × 109/л, 48-78% |
| Эозинофилы | 0,10 × 109/л | 0,02-0,3 × 109/л, 0,5-5,0 % |
| Базофилы | 0,03× 109/л или 0,5% | 0,0-0,07 × 109/л, 0-1% |
| СОЭ | 28 мм/ч | 3 – 15 мм/ч |
| Тромбоциты | 133,1 × 109/л | 180-400 × 109/л |
Анализ крови соответствует норме
Биохимический анализ крови:
| показатель | 09.11.10 | 18.11.10 | Норма |
| Общий белок | 75,3 | 66,0 – 87,0 г/л | |
| Общий билирубин | 16,2 | 3,4 – 18,8 мкмоль/л | |
| Прямой билирубин | 3,3 | 0 – 3,42 мкмоль/л | |
| Креатинин(сыв) | 99,0 | 93,0 | 53,0 – 97,0 мкмоль/л |
| Мочевина | 8,2 | 1,2 – 8,3 ммоль/л | |
| Мочевая кислота в крови | 345,0 | 202,0 – 416,0 мкмоль/л | |
| K | 5,42 | 5,22 | 3,5 – 5,1 ммоль/л |
| Na | 142,0 | 144,0 | 135,0 – 150,0 ммоль/л |
| Cl | 106,3 | 107,0 | 96 – 108 ммоль/л |
| Кальций общий | 2,1 | 2,15 – 2,55 ммоль/л | |
| Железо | 23,0 | 10,6 – 28,3 мкмоль/л | |
| Холестерин | 7,24 | 3,4 – 5,5 ммоль/л | |
| Триглицериды | 1,95 | 0,68 – 1,72 ммоль/л | |
| ЛПВП | 1,49 | 1,45 – 3,12 ммоль/л | |
| ЛПНП | 4,86 | 0 – 3,0 ммоль/л | |
| Индекс атерогенности | 3,9 | 0 – 4,5 | |
| АСТ | 26,8 | 0 – 50,0 е/л | |
| АЛТ | 29,2 | 0 – 40,0 е/л | |
| ЛДГ | 351,0 | 226 – 451 е/л | |
| Щелочная фосфотаза | 195,0 | 40 – 270 е/л | |
| Глюкоза | 5,09 | 3,89 – 6,1 ммоль/л |
Заключение:
Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП, что является риском для усугубления ишемической болезни сердца.
Анализ мочи.
| Общий анализ мочи | Показатели | Норма |
| Цвет | Насыщенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | прозрачная |
| Реакция | Кислая | слабо-кислая |
| Плотность | 1008-1025 | |
| Белок | нет | нет |
| Глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| Билирубин | нет | не определяется |
| Лейкоциты | 1 - 2 | 0 – 6 в поле зрения |
Анализ мочи соответствует норме.
Эхокардиография
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного -
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
ЭКГ
Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.