Приходько Вероника Александровна
Выполнили студенты 4 курса
ЛД МИ СВФУ группы 402-2
Киренский ИннокентийАртемович,
Сергучева Ольга Михаловна
Проверила:к.м.н., доцент
КонниковаЭдилия Эдуардовна
Якутск, 2019 г.
Лечебное учреждение: ГБУ РС(Я) «РБ№2 – ЦЭМП»
Отделение: неврологическое, палата №3
Направлен: Поликлиника НЦМ
Дата поступления: 16.05.2019
Побочное действие лекарств: нет
I.Паспортная часть
1) ФИО: Приходько Вероника Александровна
2) Дата рождения, возраст: 23.03.2001. 18 лет
3) Пол: женский
4) Национальность: русская
5) Образование: Среднее
6) Должность: не работает
7) Постоянное место жительства: г.Якутск, ул.Жорницкого, д.18, кв.4
8) Род и группа инвалидности (если есть): 2 группа
Диагноз направившего учреждения: Болезнь Вильсона-Коновалова
Диагноз при поступлении: Болезнь Вильсона-Коновалова
Диагноз клинический:
1. Основной диагноз: Нейродегенеративное заболевание ЦНС. Болезнь Вильсона-Коновалова, аутосомно-рецессивный тип наследования, церебральная форма. Экстрапирамидный синдром. Когнитивные нарушения. Дизартрия. Пароксизмальные состояния с потерей сознания.
2. Сопутствующий:
Протокол первичного обследования больного
Дата осмотра: 13.05.2019, 13:02
При поступлении: состояние больного – тяжелое, температура – 36,6 С, АД 150/90 мм.рт.ст.
Жалобы на момент осмотра: 13.05.2019
Нарушение координации, перепады настроения, головные боли, снижение памяти, дизартрия, тремор рук, потери сознания без судорог.
Anamnesismorbi
Anamnesisvitae
— Краткие биографические данные: Родился 22.04.1957 году в г.Якутске. В семье 6 детей. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил речное училище и работал по специальности.
— Семейный анамнез: женат, 4 детей. Проживает в г.Якутске в благоустроенной квартире.
— Питание полноценное в количественном и качественном соотношениях.
— Перенесенные заболевания: венерические заболевания, туберкулез, инсульт, инфаркт, ЯБЖ отрицает. Переболел: ОРВИ, грипп.
— Перенесенные травмы, операции: аппендицит в 1987 г.
— Профилактические прививки: по календарю прививок.
— Вредные привычки: курит по 1,5 пачки в день (индекс курения 50). Злоупотребляет алкоголем. Наркотики отрицает.
— Наследственность: Отягощена.Отец умер от рака легких в 67, мать перенесла ОНМК.
— Аллергологический анамнез: отрицает
Statuspraesens
— Степень тяжести состояния: средней степени тяжести.
— Сознание: ясное
— Выражение лица: спокойное
— Тип телосложения: гиперстенический
— Данные физического развития: рост – 174 см, вес – 103 кг, ИМТ – 34,02 – ожирение II степени
— Положение больного: активное
— Состояния питания: нормальное
— Настроение: ровное, спокойное.
— Больной контактен
— Ориентируется в пространстве, во времени и в собственной личности.
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожа чистая, цвет бледно-розовый (телесный). На лице имеются черные высыпания вокруг глаз. Кожа умеренной влажности, тургор кожи сохарнен.
Видимые слизистые: чистые, цвет розовый. Зев и миндалины не гиперемированы. Язык нормальной окраски, покрыт налетом. Десны и небо без изменений. Склеры белые.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие - чрезмерное, живот увеличен за счет ПЖК, пальпаторно мягкий, безболезненный. Отеков (oedema) нет.
Индекс Кетле: 34.2 – ожирение II степени (абдоминальный тип)
Индекс Пинье: -14 – гиперстеник, избыточный вес.
Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти на руках, тонкие, прозрачные, ровные. Ногтевое ложе бледно-розовой окраски.
Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, подмышечные не увеличены, мягкой консистенции, безболезненные, смещаемые. Затылочные, надключичные, подключичные, паховые и подколенные не пальпируются.
Мышцы: развита симметрично, в умеренной степени. Сила симметричных групп мышц верхней конечности сохранена и одинакова (5 баллов), в нижней конечности левая нога сильнее чем правая (4 баллов).
Кости: пропорциональны, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено
Суставы: не деформированы, симметричные. Ограничений в движении нет.
Система органов дыхания
Жалобы: нет
Осмотр
Нос: форма носа правильная, дыхание через нос свободное.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани нет. Голос громкий. Грудная клетка: Форма грудной клетки: гиперстеническая. Над- и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков узкие, величина эпигастрального угла тупой. Ребра располагаются почти горизонтально, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Передне-задний размер приблизительно равен боковому. Искривления позвоночника отсутствуют.
Дыхание: Жесткое, хрипов нет. Число дыхательных движений – 18. Тип дыхания – брюшной. Симметричность дыхательных движений. Глубина дыхания – поверхностное. Ритм дыхания – ритмичный.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы: нет
Осмотр – грудная клетка не деформирована, верхушечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. При осмотре шейных вен набуханий и венного пульса не обнаружено.
Артериальное давление
На правой руке 120/80 мм. рт. ст.
На левой руке 120/80 мм. рт. ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях
Отмечены следующие свойства пульса:
1. ритмичный
2. частота 72 уд. в мин
3. пульс умеренного напряжения
4. пульс удовлетворительного наполнения справа и слева
5. форма пульсовой волны правильная
6. сосудистая стенка эластична
7. дефицита пульса нет
Артериальный пульс на артериях нижних конечностей сохранен.