АКТ
об уничтожении рецептов
для получения лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, лекарственных
средств, включенных в Перечень лекарственных средств,
отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных
лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой
от "__" ___________ 20_ г. N ________
Комиссия в составе:
председатель _____________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
члены комиссии: __________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" ___________________ 200_ г. изъятие и уничтожение в
__________________________________________________________________
(наименование организации)
рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных
в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача
(фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых
бесплатно или со скидкой, по истечении сроков их хранения:
1) рецепты на получение лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, за _________________ в количестве
(месяц, год)
________________________ штук;
(цифрами и прописью)
2) рецепты на получение лекарственных средств, включенных в
Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача
(фельдшера), за ______________ в количестве ____________________штук (месяц, год) (цифрами и прописью)
3) рецепты на получение лекарственных средств, отпускаемых
бесплатно или со скидкой, за _______________________ в количестве
(месяц, год)
______________________ штук;
(цифрами и прописью)
Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва и
последующего замачивания в растворе хлорной извести (нужное
подчеркнуть) _______________________ рецептов.
(количество - цифрами и прописью)
Председатель комиссии: _________________________
(подпись)
Члены комиссии: _________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Акт оформляется ежемесячно.
Инструкция о порядке оформления
требований-накладных, утвержденная
Приказом Минздравсоцразвития России
от 12 февраля 2007 г. N 110
АКТ
об уничтожении требований-накладных
для получения лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, по истечении сроков
их хранения <*>
от "__" _______ 200_ г. N ____________
Комиссия в составе:
Председатель ______________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
Члены комиссии: ___________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
___________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
___________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" _______ 200_ г. изъятие и уничтожение в ___________
_______________________________ требований-накладных для получения
(наименование организации)
иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному
учету, за ____________ в количестве ________________________ штук.
(месяц, год) (цифрами и прописью)
Требования-накладные уничтожены путем сжигания или разрыва и
последующего замачивания в растворе хлорной извести (нужное
подчеркнуть).
Председатель комиссии: ______________________________
(подпись)
Члены комиссии: ______________________________
(подпись)
______________________________
(подпись)
______________________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Акт оформляется ежемесячно.
Форма N А-1.2
Утверждаю
Руководитель ________________
(Ф.И.О.)
_____________________________
(подпись)
"__"___________ 20__ г.
АКТ
ОБ УСТАНОВЛЕННОМ РАСХОЖДЕНИИ В КОЛИЧЕСТВЕ И КАЧЕСТВЕ
ПРИ ПРИЕМКЕ ТОВАРА
ОТ "___"_____________ 20__ Г.
Наименование организации _____________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
Место составления акта _______________________________________________
Начало приема ________________________ час. ____________________ мин.
Окончание приема _____________________ час. ____________________ мин.
Комиссия в составе ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в присутствии представителя __________________________________________
(удостоверение N ________________ от "___"______________ 20__ г.
произвела прием товара и установила:
1. Наименование и адрес грузоотправителя _____________________________
______________________________________________________________________
2. Счет поставщика N _____________ от "___"_______________ 20__ г.
3. Договор N _____________________ от "___"________________20__ г. на
поставку продукции
4. Груз отправлен "___"____________ 20__ г. в контейнере, вагоне,
автофургоне N __________________ по накладной N ______________________
---------
квитанции
со ст.______________________ в количестве ____________________________
мест массой брутто _______________ кг.
5. Груз прибыл на ст. ______________________ "___"____________ 20__ г.
выкуплен "___" ___________ 20__ г. и доставлен в аптеку.
6. Результаты приема
(сумма указывается по ценам приобретения)
| N п/п | Наименова- ние товара и тары | Серия (или код товара) | Коли- чество | Едини- ца из- мере- ния | Опто- вая цена | По документам поставщика | Фактически оказалось | ||
| коли- чество | сумма | коли- чество | сумма | ||||||
| Недостача | Бой | Брак | Излишки | ||||||||
| в пределах норм убыли | сверх норм убыли | в пределах норм убыли | сверх норм убыли | ||||||||
| коли- чество | сум- ма | коли- чество | сум- ма | коли- чество | сум- ма | коли- чество | сум- ма | коли- чество | сум- ма | коли- чество | сум- ма |
| X | X | X | X | X | X | ||||||
| Итого: |
По остальным товарам, перечисленным в счете поставщика, расхождений в качестве и количестве нет.
Члены комиссии ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__"________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач
"___" _________ 200__ г.
АКТ
ПЕРЕДАЧИ НЕИСПОЛЬЗОВАННЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В СТАЦИОНАРНЫХ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Комиссия в составе 5 человек (заведующие отделениями передающего и принимающего наркотические средства и психотропные вещества, старшие медицинские сестры данных отделений, заведующий аптекой).
Фамилия, инициалы, должности:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Число, месяц, год _________________________________________
Произвела передачу-прием наркотических лекарственных средств:
В ампулах, штук (прописью):
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
В порошках, штук (прописью):
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
В таблетках, штук (прописью):
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
от ________________________________________________________
___________________________________________________ больных
(досрочно выписанных, умерших и т.д.)
Фамилия, инициалы, No. истории болезни ________________________
Подписи:
заведующего аптекой
заведующего отделением, передавшего НЛС
старшей медсестры, передавшей НЛС
заведующего отделением, принявшего НЛС
старшей медсестры, принявшей НЛС
Акт хранится в течение 3 лет.
Наименование предприятия (учреждения)_____________________________
НАКЛАДНАЯ No. _________________
от "__"_________20__ г.
через кого _____________________________________________
доверенность No. _______________ от "__"_________ 20__ г.
| N N | Наименование товара | Един. измер. | Количество | Серия препарата | По оптовым (закуп.) ценам | По розничным (отпускным) ценам | |||
| затребовано | отпущено | Цена | Сумма | Цена | Сумма | ||||
Итого: _____________________________________________
Продажная сумма ____________________________________
Отпустил: Сдал (выдал) ____________________________
Получил: (принял)___________________________________
Руководитель _______________________________________
Форма N А-2.16
Утверждаю
Руководитель организации
___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___"______________ 20__ г.
Наименование организации _____________________________________________
Отдел ________________________________________________________________
СПРАВКА
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТОВАРОВ