Анамнез болезни (Anamnesis morbi).
Развитие настоящего заболевания. Давность проявления первых симптомов. Повод к их появлению (внешние факторы, предшествующие болезни, психические травмы).
Постепенное развития заболевания в хронологическом порядке, присоединение новых симптомов. Время обращения и врачебной помощи. Прежние диагнозы, лабораторные исследования, справки и рецепты лечебных учреждений. Повод к поступлению в клинику в последний раз. Симптоматология при поступлении. Изменения в состоянии здоровья за время пребывания в стационаре.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
- Место рождения, с какого года проживает в СПб. Развитие в детстве. Условия жизни, работы, питание (удовлетворительные/ неудовлетворительные). Профессиональные вредности (отрицает, если есть-то какие). Развитие физическое и умственное;
- Перенесенные заболевания.
Заболевания в детстве; Заболевания взрослого; Оперативное лечение (годы; название операции);
- Гинекологический анамнез.
Начало и характер менструаций, даты последних menses, регулярность цикла; количество беременностей, выкидыши, роды, аборты. Начало климактерического периода, его характер, возраст прекращения menses
- Наследственность.
Обратить особое внимание на патологию, имеющую значение для развития основного заболевания данного больного среди ближайших родственников. Если связи нет, написать, что по данной патологии/заболеванию (заболевания сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, дыхательной системы; ГБ, ИБС, ЯБ, БА) наследственность не отягощена;
- Хронические интоксикации.
Стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в течение суток в течение какого периода; Злоупотребляет ли алкоголем, если да, то сколько алкоголя за сутки или раз в неделю в перерасчете на этиловый спирт употребляет и в течение какого периода;
Не курит; алкоголем не злоупотребляет;
- Страховой анамнез.
На пенсии с …года по возрасту, продолжает работать; инвалид I-III группы по заболеванию…, с …года;
Находится на больничном листе с …число или нуждается в больничном листе;
- Аллергологический анамнез.
Наличие аллергической реакции на лекарственные препараты, продукты питания, бытовые аллергены; если аллергическая реакция есть, то на что и в виде чего (крапивница, кожный зуд, отек Квинке);
Аллергические реакции на продукты питания и лекарственные препараты отрицает;
- Эпидемиологический анамнез.
Болел ли туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, малярией, если да- указать год постановки диагноза, для туберкулеза- снят ли с учета, год, дата прохождения ФЛГ;
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, малярию, брюшной тиф отрицает, если да-указание даты;
Выезды за пределы Ленинградской области за последние три месяца; За пределы Ленинградской области в течение последних 3-х месяцев не выезжал.
Наличие в анамнезе гемотрансфузий, посещений стоматолога, уролога, гинеколога (даты);
Объективное исследование больного (Status praesans).
Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). Телосложение, рост, вес, ИМТ кг/м², окружность талии (cм), окружность бедер и их соотношение. Тип конституции, состояние питания. Состояние опорно-двигательного аппарата. Состояние кожи и слизистых, наличие отеков, состояние миндалин и лимфатических узлов. Вторичные половые признаки, растительность.
Сердечно-сосудистая система. Характер пульса, его наполнение, частота, синхронность, ритм. Если имеются какие-либо нарушения ритма, то точное определение характера аритмии. Артериальное давление. Пульсация периферических артерий. Пульсация вен. Выпячивание грудной клетки в области сердца. Видимая пульсация сердца. Точное описание расположения этой пульсации и форма. Ретростернальная и эпигастральная пульсации. Пальпация в области сердца и специально – верхушечного толчка, форма его, размер, характер. Кошачье мурлыкание. Относительная и абсолютная сердечная тупость. Тупость в области сосудов с зарисовкой на больном границ тупости по линиям и межреберьям.
Аускультация: изменение аускультативных данных в зависимости от перемены положения туловища.
Дыхательная система. Наличие цианоза и одышки. Число дыхательных экскурсий грудной клетки в 1 минуту. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Характеристика перкуторного тона. Границы легочного перкуторного тона по всем линиям. Подвижность нижних краев легких. Определение перкуторного тона над пространством Траубе. Поля Кренига. Если имеются изменения в легких или плевральные, точное определение границ этих изменений в покое и при перемене положения тела. Аускультация легких: Точная локализация и характеристика аускультативных данных.
Пищеварительная система. Зубы, язык, десны, форма живота. Окружность живота, асцит. Перкуссия живота, болезненность, напряжение брюшного пресса, вздутие. Перистальтика. Прощупывание петель кишечника.
Печень: относительная и абсолютная тупость (по правой среднеключичной линии), определение ее поверхности, консистентности, болезненность.
Селезенка: определение, перкуторно, положение верхней и нижней границ по средней подмышечной линии. Пальпация: форма, поверхность, болезненность, консистенция.
Мочевыделиттельная система. Прощупывание почек в разных положениях. Болезненность почки или области ее расположения. Симптом Пастернацкого.
Щитовидная железа. Размеры долей, консистенция, пульсация.
Нервная система. Зрачки. Дермографизм. Глоточный и конъюнктивальный рефлекс. Коленные и брюшные рефлексы. Сравнительное исследование чувствительности – тактильной, болевой, глубокой. Тремор, потливость. Симптомы Грефе, Мебиуса.