1. Ведущий синдром – суставной синдром по типу полиартрита.
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между ревматоидным артритом, системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка), обострением полиостеоартроза, паранеопластическим синдромом
3. Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, впервые выявленный, 2 степень активности. НФС 2
4. Рекомендуемое обследование:
- Лабораторное – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, С-реактивный белок, электролиты), определение ревматоидного фактора, АЦЦП, АТ к ДНК, ЛЕ-клеток, маркеры вирусов гепатита В и С, общее иммунологическое исследование синовиальной жидкости.
- Инструментальные исследования: МРТ суставов (более раннее выявление эрозий и кистовидных просветлений в эпиметафизах костей в дебюте РА), УЗИ суставов, Р-графия органов грудной клетки (диагностика поражения легких, образования), эхокардиография (диагностика ревматоидного перикардита, эндокардита, миокардита), пальцевая плетизмография (диагностика синдрома Рейно), УЗИ органов брюшной полости и почек (для исключения гепатоспленомегалии, образования), фиброэзофагогастродуоденоскопия (длительный прием НПВП, искл. образования), конс.специалистов для исключения очагов инфекции, онкопатологии: гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога.
5. Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, впервые выявленный, 2 степень активности. НФС 2.
6. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза и подбора базисного лечения. Диета ОВД с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. Обучение пациентов. Физиотерапевтическое лечение, ЛФК нагрузочного типа, иглорефлексотерапия: в острой фазе артрита – правильная укладка, контролируемый покой, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах, лазеротерапия, магнитотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия.
Симптом-модифицирующие препараты – нестероидные противовоспалительные препараты: ингибиторы ЦОГ-2 – найз 100 мг 2 раза в день (или мовалис 7,5 мг 1-2 раза в день), преднизолон 10 мг в сутки утром, запивая молоком или киселем в сочетании с ИПП: омепразол 20 мг на ночь и комбинированными препаратами кальция и витамина Д (кальций Д3 никомед).
Болезнь-модифицирующие препараты – метотрексат начиная с 10, постепенно повышая до 15 мг в неделю (в один из дней недели) внутрь или в/венно, через месяц от начала приема метотрексата – фолиевая кислота 1 мг в день в дни, кроме дней приема метотрексата.
7. Осложнения – вторичный амилоидоз, миелодиспластический синдром. Осложнения терапии – глюкокортикостероидный остеопороз, инфекционные осложнения со стороны дыхательной и мочеполовой системы, септические и гнойные процессы на фоне постцитостатического агранулоцитоза.
8. Показания к экстренной или неотложной операции – сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита, угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой показания к плановому оперативному лечению: деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий, тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти, наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
9. Прогноз: через 20 лет от начала заболевания 60-90 % пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Трудовой прогноз определяется степенью функциональной недостаточности суставов, активностью воспалительного процесса, тяжестью течения заболевания. Больным с нарушением функции суставов 1 степени и минимальной степенью активности противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, с быстрой сменой температур, частые командировки и разъезды. Наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения и сердечно-сосудистые катастрофы.
10. Первичной профилактики не разработано. Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений, включает своевременную диагностику РА, рациональную поддерживающую медикаментозную терапию, в период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. ЛФК нагрузочного типа. Выработка стереотипа движений, ношение ортезов. Борьба с очаговой инфекцией – раннее выявление и санация инфекционных очагов любой локализации. Избегать переохлаждений, психоэмоциональных расстройств. Рациональное трудоустройство.
Внутренние болезни
Эталон ответа на задаче 49
1. Ведущий синдром – суставной синдром по типу артроза.
2. Дифференциальный диагноз: необходимо исключить вторичные причины, приводящие к развитию остеоартроза, метаболические заболевания
3. Предварительный диагноз: первичный двусторонний гонартроз.
4. Рекомендуемое обследование:
- Лабораторное: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ.
- Инструментальное: УЗ - исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости
5. Окончательный диагноз: Первичный двусторонний гонартроз, медленно прогрессирующее течение, 3 стадия. НФС 2. Вторичный синовит коленных суставов. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени (ИМТ 31).
6. Возможно амбулаторное ведение больного участковым терапевтом или врачом общей практики с консультацией у ревматолога при неэффективности лечения. Необходимость в госпитализации возникает для уточнения диагноза, появления осложнений, для хирургического лечения.
Немедикаментозное лечение:
1) модификация факторов риска Снижение массы тела.
Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров
Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.
2)Физиотерапевтические мероприятия: бальнеотерапия, грязевые аппликации, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона, локальная криотерапия, ультразвук, лазеротерапия, массаж.
Медикаментозное лечение:
Хондропротекторы: глюкозамин сульфат (ДОНА) 1500 мг/сут 1 раз в день не менее 2 мес, курсами 2-3 раза в год, или хондроитин сульфат (структум) 1500 мг/сут в течение 3-6 мес курсами 2-3 раза в год.
При наличии мышечного спазма – миорелаксанты (мидокалм 150 мг 3 раза в день или сирдалуд 2-4 мг/сут).
Симптоматическая терапия: селективные ингибиторы ЦОГ-2 – найз 100 мг 2 раза в сутки, или мовалис 15 мг 1-2 раза в сутки.
Местное лечение: диклофенак-гель, кетонал-крем, диклоран-гель, аппликации 50 % р-ром димексида, компрессы с бишофитом, озокеритом.
7. Осложнения при данном заболевании: периартриты, тендовагиниты, быстрая генерализация процесса с костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз).
8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.
9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Тем не мене остеоартроз занимает одно из ведущих мест среди причин, приводящих к инвалидизации. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.
10. Профилактика остеоартроза должна начинаться в детском возрасте (правильная поза за партой во избежание развития юношеского сколиоза, систематические занятия для укрепления связочно-мышечного аппарата, ношение супинаторов при уплощении стопы). Борьба с избыточной массой тела. Правильное чередование нагрузки и разгрузки суставов, напряжения и расслабления мышц. Во время работы следует избегать фиксированных поз. При занятиях физическими упражнениями не допускать перегрузки суставов, обязателен последующий отдых. Полезна гидрокинезия. При поражении суставов нижних конечностей – использование трости в руке, контрлатеральной пораженному суставу. Трость должна иметь длину, равную расстоянию от пола до кожной складки в области лучезапястного сустава в положении стоя с вытянутыми по бокам руками.
Внутренние болезни
Эталон ответа на задаче 50.
1. Ведущий клинический синдром: синдром Рейно.
2. При данном ведущем синдроме необходимо исключить воздействие потенциальных причинных факторов (лекарственных препаратов, токсинов, препаратов химиотерапии, никотина, циклоспорина, наркотических средств, факторов окружающей среды – обморожение вибрация), проводить дифференциальный диагноз между заболеваниями артерий (васкулиты, криоглобулинемия, атеросклероз), системными заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматополимиозит).
3. Предварительный диагноз: Системная склеродермия
4. Обследования для уточнения диагноза:
- лабораторные: общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, биохимия: общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ФПП, АСТ, АЛТ, глюкоза крови, ЛДГ, КФК, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, белковые фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты. Иммунологические анализы: определение основных классов иммуноглобулинов (А, М, G), определение уровня ЦИК, комплемента, ревматоидного фактора, АТ к Scl 70, LЕ-клетки, волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипинам, обследование на маркеры гепатитов В и С, антитела к ВИЧ
- инструментальные: капилляроскопия ногтевого ложа (редукция и дилатация капилляров) ЭКГ, эхокардиография (уплотнение створок, фиброзных колец клапанов, перикарда, кардиосклероз), УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенография кистей и стоп (диффузный остеопороз), рентгеноскопия пищевода (гипотония, стенозирование), эзофагогастродуоденофиброскопия (эзофагит), фиброколоноскопия (гипокинетический колит), иригоскопия (гипотония кишечникак, стенозирование), спирография (рестриктивные изменения), остеоденситометрия, биопсия кожно-мышечного лоскута (подтверждение склеродермы), конс специалистов по показаниям.
5. Окончательный диагноз: Системная склеродермия, подострое течение, диффузная форма, начальная стадия, с поражением сосудов (синдром Рейно), кожи (плотный отек), суставов (артралгии), легких (пневмофиброз), 1 степени активности. НФС 0. ДН 1.
6. Тактика ведения больной. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза, уточнения поражения внутренних органов и подбора базисной терапии.
Немедикаментозная терапия:
· Обучение пациентов. Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода, вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Ношение теплой одежды, нижнего белья из натуральных тканей. Ношение шерстяных варежек и носков. Прекращение курения. Отказ от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков. Избегать приема симпатомиметиков и b – адреноблокаторов.
· ФТЛ (электрофорез с лидазой, парафин на кисти и стопы), ЛФК, ГБО.
Медикаментозная терапия:
· Антифиброзная терапия – D-пеницилламин 250 мг/день внутрь натощак, при неэффективности дозу постепенно повышают до 500-750 мг/сут.
· Преднизолон 5 мг/сут, (не более 15 -20 мг/сут).
· Лечение сосудистых осложнений (с-ма Рейно): блокаторы кальциевых каналов (кордипин XL, коринфар-ретард) 20-40 мг 1 раз в сутки внутрь в комбинации с пентоксифиллином 400 мг 3 раза в сутки внутрь. При неэффективности – силденафил, алростадил.
7. Осложнения при данном заболевании. Одно из самых тяжелых осложнений - почечная недостаточность, которая может развиться остро при так называемом «остром почечном склеродермическом кризе», реже она развивается постепенно на фоне нормального артериального давления. На фоне синдрома Рейно могут наблюдаться рефрактерные к терапии, рецидивирующие дигитальные язвы, остеолиз ногтевых фаланг. При прогрессировании склеродактилии формируются стойкие сгибательные контрактуры. При поражении ЖКТ развивается стенозирование, мальабсорбция, вследствие пневмофиброза развивается легочная гипертензия (которая может также развиваться самостоятельно) с формированием хронического легочного сердца. Вследствие кардиосклероза развивается кардиомиопатия с нарушениями ритма и проводимости, формированием ХСН.
8. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз при ССД неблагоприятный и определяется клинической формой и течением заболевания. 5-летняя выживаемость колеблется от 34 до 73 %. При остром и подостром течении ССД больные нетрудоспособны, необходимо ставить вопрос о переводе их на инвалидность.
9. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений и прогрессирование ССД
· Своевременное обращение к врачу при изменении самочувствия, диспансерное обследование в назначенные сроки не реже 2 раз в год. «Д» наблюдение у ревматолога по месту жительства. Предупреждение рецидивов ССД – адекватное диспансерное наблюдение, лечение в специализированном стационаре, проведение длительной поддерживающей и реабилитационной терапии.
· Устранение контакта с вибрацией, химически агрессивными веществами, избегать пребывания в сырых холодных помещениях, воздействия холода, инсоляции, психоэмоциональных нагрузок. Ношение теплой одежды, нижнего белья из натуральных тканей. Ношение шерстяных варежек и носков. Прекращение курения. Отказ от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков. Избегать приема симпатомиметиков и b – адреноблокаторов.
· Рациональное трудоустройство больных - противопоказан тяжелый физический труд, труд связанный с воздействием химических агентов, вибрации, охлаждением. При остром и подостром течении ССД больные нетрудоспособны. Рациональный режим труда и отдыха. Проводить осторожное закаливание, посильное занятие физкультурой.
Прием кортикостероидов и других препаратов, строго соблюдая назначенные дозы и длительность курсового лечения под контролем анализов крови и мочи. Не принимать без назначения врача медикаменты. При обострении очаговой или интекуррентной инфекции соблюдать постельный режим или домашний режим, увеличить дозу НПВП