ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ




Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Фазлыева Р.М.

Преподаватель: профессор, д.м.н. Мавзютова Г.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: Давлетшин Искандер Исмагилович

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Бронхиальная астма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность 2 ст.

 

 

КУРАТОР:

студент 3 курса группы П 306 Б педиатрического факультета Смирнов Р.М.

Время курации:

с 28.02.14 по12.03.14.

ПРОВЕРИЛ

Профессор д.м.н Мавзютова Г.А.

 

УФА, 2014.
Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести. Бронхиальная астма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность 2 ст.


Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести.

Сопутствующий: Бронхиальнаяастма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность 2 ст.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Ф. И.О.: Давлетшин Искандер Исмагилович

Возраст: 63 года (4.08.1950 г.р.)

Адрес: РБ, Ермекеевский район, с. Нижние Кармалы, ул. Центральная, д. 65.
Пол: мужской.
Место работы: пенсионер

Дата поступления: 20 февраля 2014 года экстренно.
Дата курации: 28 февраля -11 марта 2014 года.

 

ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЖАЛОБЫ. При поступлении жалобы на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, слабость и головокружение.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.
С 2000 года страдает бронхиальной астмой, осложненной дыхательной недостаточностью 2 степени, и хроническим бронхитом. Инвалид второй группы. С 21.01.14 г. по 13.02.14 г. проходил обследование и лечение в Оренбургской областной клинической больнице по поводу бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. 20 февраля 2014 года случился приступ внезапного удушья после подъема по лестнице на второй этаж с тяжестью в руках. Родственники вызвали «Скорую помощь», которая после безуспешной попытки купировать приступ дома доставила в МБУЗ ГКБ № 5. После осмотра дежурного врача в приемном покое больной госпитализирован.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Общебиографические сведения: родился в 1950 году в благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные в детстве заболевания не помнит. После окончания школы отслужил в армии. Работал механизатором. Семейное положение: женат, есть дети.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельном благоустроенном доме вместе с семьёй, материально обеспечен. Питание регулярное. Отмечает беспокойный сон с частыми пробуждениями, что не дает чувства полноценного отдыха. Перенес туберкулёз легких, обнаружен гепатит С. Указывает на частые ОРВИ. Из вредных привычек выделяет курение с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, со дня поступления в стационар пока не курит. Индекс курения: 24: 47 = 0,5. Наследственность не отягощена, мать болела туберкулезом легких. Аллергологический анамнез: на введение анальгина – мелкопапулезная кожная сыпь.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Походка ровная. Осанка прямая. Рост 170 см. Вес 60 кг. Индексы: Брокка =60* 100\170=34, Пинье=170-(60+73)= 37, где 73-это окружность грудной клетки, Кетле =60\170*2=0,176=17,6. Тип телосложения нормостенический. Температура тела 36,6 С0. Выражение лица спокойное. Язык влажный обложен белым налётом. Полость рта санирована. Слизистая склер слегка иктерична. Слизистые носа, ротовой полости обычной окраски. Форма лица овальная, зрачки не расширены, на свет реагируют.

 

Кожные покровы: в верхней части грудной клетки сосудистые звёздочки, кожа значительно гиперемирована, рубцов нет. Ладони красные и гладкие («печёночные»). Оволосение по мужскому типу. Кожа сухая, тургор снижен. Ногти в форме «часовых стёкол». Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система. Развитие мышц хорошее, видимой атрофии и гипертрофии не отмечается. Тонус сохранен. При движениях болезненности нет. Сила умеренно развита.

 

Костная система пропорциональна, форма правильная, утолщений и деформаций, болезненности нет. Пальцы рук в форме барабанных палочек. Отсутствует дистальная фаланга указательного пальца правой кисти.

 

Суставы правильной формы и размеров, без деформаций, движения в полном объёме.

 

Органы дыхания. Нос обычной формы, выделений нет. Дыхание свободное. Голос не изменён. Гортань без изменений. Форма грудной клетки нормостеническая симметричная. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Межрёберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки симметричные плотно прижатые. Рёбра в боковых отделах умеренно косо ориентированы.

Тип дыхания брюшной, задействованы вспомотельные дыхательные мышцы. Дыхание поверхностное, частое. Частота дыхания 23 в минуту. Фазы вдоха и выдоха последовательны.

 

Пальпация. Эпигастральный угол прямой, рёбра целые. Резистентность грудной клетки снижена. Болезненность отсутствует. Голосовое дрожание усиленно в нижней части грудной клетки слева.

Перкуссия сравнительная: коробочный звук с незначительным притуплением в нижних отделах лёгких.

Топографическая перкуссия.

верхняя граница:

правое лёгкое левое лёгкое ориентирные линии

3 см выше ключицы стояние верхушек спереди

7 шейный позвонок стояние верхушек сзади

нижняя граница:

верхний край 6 ребра не определяется окологрудинная линия

6 ребро не определяется среднеключичная

7 ребро 7 ребро передняя подмышечная

8 ребро 8 ребро средняя подмышечная

9 ребро 9 ребро задняя подмышечная

10 ребро 10 ребро лопаточная

остистый отросток 11 грудного позвонка околопозвоночная.

Ширина полей Кренига составляет 3 см с каждой стороны.

Экскурсия нижнего края лёгкого:

справа слева ориентирные линии

7 см 7см средняя подмышечная

5 см не определяется среднеключичная

5 см 5 см лопаточная.

 

Аускультация. Над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах левого лёгкого крепитация, также сухие (жужжащие) хрипы, шум трения плевры не выслушивается.

 

Органы кровообращения. Осмотр. Усиленной пульсации артерий, вен не выявлено. Выпячивании в области сердца не определяется. Выявлено наличие пульсации в эпигастральной области.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья за краем ребра, невысокий умеренный, болезненность в области сердца не определяется.

Перкуссия.

Границы абсолютная тупость относительная тупость правая 4 межреберье 1см правее грудины 4 межреберье левый край

грудины

левая 5 межреберье 1,5 см левее среднеклю- 1,5 см медиальней от

чичной линии верхушечного толчка

верхняя 3 межреберье по окологрудинной линии 4 межреберье

нижняя уровень диафрагмы по среднеключичной линии 6 ребро.

Поперечник тупости - 12см. Ширина сосудистого пучка - 6 см во 2-м межреберье справа и слева. Конфигурация сердца соответствует нормальной.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные. Первый и второй тоны нормальной звучности. Патологические шумы не прослушиваются. Шум трения перикарда не определяется. Пульс на периферических артериях симметричный и ритмичный, полный. Частота сокращений сердца 80 ударов в минуту. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст.

 

Система пищеварения. Осмотр. Слизистая полости рта бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Мягкое и твёрдое нёбо без изменений. Миндалины не увеличены. Десны не кровоточат. Зубы санированы.

Живот обычной формы не вздут. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Кожа бледно-розовая с мелкими единичными сосудистыми звездочками.

 

Перкуссия. Выявляется тимпанический звук над областью желудка и кишечника. Признаков скопления жидкости в брюшной полости нет.

 

Пальпация. Поверхностная ориентировочная. Живот мягкий безболезненный, ненапряжённый. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

 

Глубокая пальпация по Образцову - Стражеско. Сигмовидная кишка безболезненная плотная подвижная примерно 3 см. Слепая кишка безболезненная подвижная, урчит, примерно 2 см. Поперечно-ободочная кишка безболезненная, эластичная, подвижная примерно 2 см. Восходящая и нисходящая кишки безболезненные, подвижные примерно 2-3 см.

Желудок. Нижняя граница на уровне 2 см выше пупка подтверждается методом перкуссии и шумом плеска.

 

Аускультация. Выслушиваются нормальные кишечные шумы, обусловленные перестатикой кишечника, шум трения брюшины не выявлен.

 

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка.

Осмотр. Патологических выпячиваний в области правого подреберья не выявлено.

Перкуссия печени по Курлову. Абсолютная печёночная тупость.

верхняя граница нижняя граница линии-ориентиры

6 ребро край правой рёберной дуги среднеключичная правая

Передняя срединная - на 3 см ниже мечевидного отростка грудины. Левая окологрудинная - проходит по левой рёберной дуге. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия – 11 см, передняя срединная линия – 9 см, левая рёберная дуга – 8 см.

Пальпация. Симптомы Кера, Мюси – Георгиевского, Ортнера, Мерфи, Лепине не определяются. Желчный пузырь не пальпируется.

Аускультация. Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезёнка. Осмотр. Патологических выпячиваний в области левого подреберья не наблюдается.

Перкуссия. Притупление перкуторного звука на уровне 9-11 ребра, ширина около 5 см, длина примерно 6 см.

Пальпация. Селезенка не пальпируется.

 

Органы мочеотделения. Осмотр поясничной области. Патологические изменения не наблюдаются. Кожные покровы бледно-розовые. Лобковая область. Патологических изменений нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь в состоянии наполнения пальпируется, безболезненный, эластичный, шаровидной формы. Мочеточниковые точки безболезненные.

Половая система. Оволосение по мужскому типу. Голос низкий. Патологических изменений со стороны половых органов не отмечается.

Эндокринная система. Осмотр. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют мужскому типу. Экзофтальм, эндофтальм и тремор пальцев кистей рук не выявлены. Ожирения нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличенная, подвижная при глотании.

 

Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Ориентация в пространстве, времени и ситуации сохранена. Внимание, память, умственная деятельность сохранены. Эмоции относительно позитивные.

Ограничения в движении нет. Судороги и контрактуры не выявляются. Роговичный, глоточный, сухожильный (локтевой, коленный) рефлексы сохранены. Патологические рефлексы (Бабинского, Робинзона, Моро, хоботковый) не определяются.

 

Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести. Бронхиальная астма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 2 ст.

 

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на чувство нехватки воздуха, затрудненность дыхания, на слабость и головокружение; острого начала болезни; неэффективности медикаментозного купирования дыхательной недостаточности «Скорой помощью»; длительного легочного анамнеза; данных объективного осмотра: «барабанные пальцы» и «часовые стекла», усиление голосового дрожания в нижних отделах слева, коробочный звук при перкуссии с притуплением в нижних отделах, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах левого легкого с крепитацией и сухими хрипами, частота дыхания 23 в минуту.

 

План обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. Рентгенография ОГК

6. RW

7. HBS Ag, HCV

8. Анализ на ВИЧ

9. Микроскопия и посев мокроты

10. Спирография

11. УЗИ органов брюшной полости

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

 

ОАК от 25.02.14.:

Эритроциты 4,71* 1012/л, СОЭ 37 мм/ч, гемоглобин 137 г/л, цветовой показатель 0,9; лейкоциты 13,1* 109/л, палочкоядерные нейтрофилы- 7, сегментоядерные – 83, эозинофилы-0, базофилы -0, лимфоциты – 8, моноциты – 2.

ОАМ от 25.02.14: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1012, прозрачная, белок отрицательный, лейкоциты 0-1-2 в п/з, слизь ++.

 

 

Коагулограмма крови от 21.02.14.: ПТИ -107%, фибриноген 2,4 г/л, АЧТВ 34 с, протромбиновое время 10 с., протромбин крови 84%.

 

Электролиты: К 3,72 ммоль/л, Na 133,1 ммоль/л

 

Биохимический анализ крови. Сахар крови 5,8 ммоль/л, общий белок 75 г/л, мочевина 5,6 ммоль/л, креатинин 101мкмоль/л, билирубин общий 9,9 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, В-липопротеиды 49 ед., АСТ 33 ед./л, АЛТ 30 ед./л, ЛДГ 520 ед./л.

Железо 18,7 мкмоль/л

 

Заключение ЭКГ от 28.02.14.: Ритм синусовый. ЧСС 85 ударов в мин. Ухудшение процессов реполяризации в переднеперегородочной области. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

 

Заключение спирометрии от 24.02.14: резкие нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу.

 

ИФА ВИЧ 1,2 отрицательный.

 

Бактериологическое исследование мокроты от 25.02.14.: рост бактерий не обнаружен.

 

Заключение УЗИ органов брюшной полости от 25.02.14.: небольшие диффузные изменения в печени. Признаки хронического холецистита. Очаговое образование? (участок фиброзирования?) в правой почке.

 

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в трёх проекциях (от 21.02.14) в лёгких эмфизема, диффузный пневмосклероз. Латерально в Д 1 множественные и интенсивные очаги фиброза, слева в проекции Д1 определяется уплотнение лёгочного рисунка, корни фиброзно уплотнены, синусы склеротически изменены. Сердце аортальной конфигурации. Заключение: вторичные бронхоэктатические изменения на фоне признаков вторичного бронхита.

На контрольной левой боковой рентгенограмме органов грудной клетки от 25.02.14 г. в лёгких без существенной рентгендинамики. Отмечается умеренное сгущение лёгочного рисунка в Д 2, синусы облитерированы.

 

Консультация фтизиатра от 27.02.14: остаточные посттуберкулёзные изменения.

 

Клинический основной диагноз: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Бронхиальнаяастма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность 2 ст.

 

Диагноз поставлен на основании

1. жалоб больного на чувство нехватки воздуха, затрудненность дыхания, на слабость и головокружение;

2. острого начала болезни;

3. неэффективности медикаментозного купирования дыхательной недостаточности «Скорой помощью»;

4. длительного легочного анамнеза;

5. данных объективного осмотра: «барабанные пальцы» и «часовые стекла», усиление голосового дрожания в нижних отделах слева, коробочный звук при перкуссии с притуплением в нижних отделах, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах левого легкого с сухими хрипами и крепитацией, частота дыхания 23 в минуту;

6. изменения показателей периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;

7. изменение показателей функции внешнего дыхания: резкие нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу;

8. данных рентгенограмм: уплотнение лёгочного рисунка в нижних отделах слева, диффузный пневмосклероз, эмфизема, множественные интенсивные очаги фиброза, корни фиброзно уплотнены, синусы облитерированы.

 

Дифференциальный диагноз.

 

Очаговую пневмонию необходимо дифференцировать с очаговым туберкулёзом лёгких, раком лёгкого, абсцессом лёгкого.

 

1.Туберкулёз лёгких – очаговый - дифференцирующие признаки:

· Начало заболевания постепенное, заражение происходит при контакте с больным человеком.

· Предшествует период немотивированного недомогания, кашля, субфебрильной температуры.

· Клинические признаки: уплотнение лёгочной ткани чаще всего выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух сторон; укорочение перкуторного звука; ослабление везикулярного дыхания, на ограниченном участке небольшое количество мелкопузырчатых влажных, иногда свистящих, хрипов, которые выслушиваются только сразу покашливания, после исчезают.

· Рентгенография грудной клетки - затемнение обнаруживается в области верхней доли, часто однородного характера, часто можно выявить очаги распада.

· Многочисленные исследования мокроты и промывных вод бронхов с положительным результатом на ВК.

· Положительная реакция Манту.

 

2. Периферический рак лёгкого – дифференцирующие признаки:

· Характерно наличие бугристых, неровных контуров тени, имеющей чаще однородную структуру.

· Окружающая паренхима лёгкого интактна, отсутствует «дорожка» к корню лёгкого.

· Часто могут быть увеличенными регионарные лимфатические узлы.

· Бронхография позволяет выявить дренирование тени бронхом, здесь выявляется либо сужение, либо узурация с ампутацией.

· Повышено содержание онкомаркера – карциноэмбриональный антиген.

· Решающие значение имеет биопсия ткани лёгкого.

 

3. Абсцесс лёгкого (до прорыва в дренируемый бронх) – дифференцирующие признаки:

 

· Характерный анамнез – неразрещающаяся, устойчивая терапии пневмония, аспирация инородного тела, повреждение грудной клетки.

· Характерны: сухой кашель, минимум информации при физикальном обследовании, изменение показателей периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ.

· При прорыве абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество мокроты, снижается температура, исчезают признаки интоксикации

· При прорыве абсцесса изменяется рентгенологическая картина – определяется округлое просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

Этиология и патогенез.

У больного не удалось выявить возбудителя пневмонии. Но установлено, что наиболее частой причиной пневмонии является пневмококк, присутствующий в микрофлоре зева, полости рта и носоглотки, особенно в зимние месяцы. Попав в дыхательные пути аспирационным путём, данный микроорганизм смог пройти через защитные механические, физико-химические, биологические барьеры организма и вызвать воспалительный процесс. В результате развился отёк, скопился экссудат, и усугубилось течение уже имеющейся ХОБЛ. Возникла острая дыхательная недостаточность. Нередко пневмонию во всех возрастных группах вызывают Streptococcus pneumonia-грамположительные диплококки.

 

План лечения:

1. лечебно-охранительный режим;

2. этиотропное антибактериальное лечение;

3. патогенетическое: бронхолитики.

4. симптоматическое: дезинтоксикационное, муколитики.

ЛЕЧЕНИЕ

1Бактерицидный (уничтожающий бактерии) антибиотик из группы полусинтетических пенициллинов. Имеет широкий спектр действия, включающий грамположительные и грамотрицательные кокки, некоторые грамотрицательные палочки (кишечная палочка, шигелла, сальмонелла, клебсиелла). К препарату устойчивы микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу (фермент, разрушающий пенициллины). Препарат кислотоустойчив, в кишечнике всасывается быстро и практически полностью.

 

Rp: Tab. Amoxicillini 0,5

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таб. 3 р/д

 

2)Дезинтоксикационная терапия.

Rp.: Haemodesi 200,0

D.t.d. №2 in flac.

S. в/в капельно по 200.0(интокс-я) #

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml

D.T.D. № 5 in ampull.

 

S. Вводить по 10 мл внутримышечно 1 раз в день через день.

#

Rp. Sol. Glucosae 40% 20,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для внутривенных вливаний

#

Rp.: Sol. «Trisolum» 500,0
  D. t. d. N 4 in lagenis
  S.. Для внутривенных вливаний #

· Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.T.D. № 5 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно при необходимости

 

Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.

· Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml

D.T.D. № 2 in ampull.

S. Вводить внутривенно капельно по 10 мл, предварительно развес-

ти в 200 мл физиологического раствора.

4)Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.

· Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.T.D. № 40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

5) Для предупреждения и купирования бронхоспазма

· Rp: Beroteci 0,0002

D.S. ингаляции по 2 вдоха 4 раза в день или по необходимости, но не более 10 вдохов в сутки

· Rp: Beroduali

D.S. По 1-2 вдоха 3 раза в день

ДНЕВНИК

 

01.03.2014. Жалобы на одышку, общую слабость.

АД 130 и 80мм рт. ст., ЧСС 88 в мин, ЧД 21 в мин. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. На кожных покровах в верхней части грудной клетки сосудистые звёздочки. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Аускультативно в нижней доле левого легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация и сухие хрипы.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Первый и второй тоны нормальной звучности. Патологические шумы не прослушиваются.

Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Лечение согласно листу назначений.

 

03.03.2014. АД 120 и 78 мм рт.ст., ЧСС 84, ЧД 18. Отмечает улучшение самочувствия. Уменьшилась одышка. Ночью спал неплохо.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. При аускультации ослабленное дыхание в нижних отделах легких с единичными сухими хрипами.

Тоны сердца ритмичны приглушены. Живот не вздут, перистальтика выслушивается. Стул, мочеиспускание не нарушены. Лечение переносит удовлетворительно.

 

07.03.2014. АД 123 и 78 мм рт. ст., ЧСС 84 в мин, ЧД 18 в мин. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное. Активен. Кожные покровы и слизистые чистые, в верхней части туловища сосудистые звездочки. Сердечные тоны приглушены. В легких везикулярное дыхание при аускультации, крепитации нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Больной готовится к выписке.

 

ПРОГНОЗ

 

Прогноз для жизни и здоровья в отношении очаговой пневмонии благоприятный, при соответствующем лечении наступает выздоровление.

 

Но имеющиеся сопутствующие заболевания хронический бронхит и бронхиальная астма требуют повышенного внимания. Больной прежде всего должен устранить вредные факторы, способствующие возникновению воспаления бронхов - курение, нахождение в запыленных помещениях, повышать защитные силы организма (закаливание – прохладный душ, плавание, физкультура, прогулки). Благоприятное действие оказывает климатическое лечение: показан теплый морской климат, например на Южном берегу Крыма. Для предупреждения приступов бронхиальной астмы показано курсовое лечение бронхолитическими препаратами. Наблюдение у терапевта по месту жительства.

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Бронхиальнаяастма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность 2 ст.

 

ЭПИКРИЗ

Больной Давлетшин И.И. поступил во второе терапевтическое отделение МБУЗ ГКБ № 5 20 февраля 2014г. экстренно с жалобами на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, слабость и головокружение. Приступ удушья случился внезапно после подъема по лестнице. За время пребывания в отделении больной находился под наблюдением врачей, был проведен весь необходимый объем исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, коагулограмма, анализы на ВИЧ, РВ, на гепатит, УЗИ органов брюшной полости. Над лёгкими выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах левого лёгкого крепитация, также сухие (жужжащие) хрипы, шум трения плевры не выслушивался. Голосовое дрожание усиленно в нижней части грудной клетки слева. При перкуссии коробочный звук с незначительным притуплением в нижних отделах лёгких.

В анализах: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, при рентгенологическом исследовании – уплотнение легочного рисунка в левом легком, множественные интенсивные очаги фиброза, корни уплотнены, синусы облитерированы. На спирограмме значительные нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу. Данные исследований позволили поставить диагноз: " Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония. Бронхиальная астма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 2 ст. ". Проводилось антибактериальное лечение карбенициллином по 1,0 * 4 раза внутримышечно, внутривенные вливания гемодеза, тиосульфата натрия, эуфиллина, внутримышечные инъекции глюконата кальция и димедрола, внутрь бромгексин, ингаляционно беротек. Самочувствие больного улучшилось: уменьшилась одышка, перестали выслушиваться крепитация и сухие хрипы в нижних отделах левого легкого. Больной готовится к выписке.

 

Использованная литература:

1. Внутренние болезни под редакцией Малишевского М.В., Ростов-на-Дону, Феникс, 2009.

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией Василенко В.Х., Москва, Медицина, 1982.

3. Фармакология под редакцией Харкевича Д.А., Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005.

4. Лучевая диагностика том 1, Труфанов Г.Е., Москва, 2011

 

 

      ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Приложение 3
                                                   
    Дата                                              
  День болезни                                            
  День пребывания в стационаре                      
 
  П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
 


Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: