Заявление-анкета поручителя
| 1.Сведения о поручителе | |||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||
| Идентификационный (личный) номер | |||||||||||||||||||||
| Адрес проживания | |||||||||||||||||||||
| Место рождения | |||||||||||||||||||||
| Место проживания | |||||||||||||||||||||
| собственный дом | собственная квартира | общежитие | |||||||||||||||||||
| арендуемая квартира | у родственников | прочее | |||||||||||||||||||
| Телефон мобильный | Телефон домашний | ||||||||||||||||||||
| Телефон рабочий | |||||||||||||||||||||
| Телефон контактного лица | Телефон контактного лица | ||||||||||||||||||||
| Образование: | |||||||||||||||||||||
| высшее | средне-специальное | среднее | базовое | ||||||||||||||||||
| Семейное положение | |||||||||||||||||||||
| женат/замужем | холост / не замужем | в разводе | |||||||||||||||||||
| вдовец / вдова | повторный брак | ||||||||||||||||||||
| Количество детей, не достигших 18 лет | Число лиц на иждивении (кроме детей) | ||||||||||||||||||||
| Являетесь ли Вы учредителем какого-либо предприятия | Наименование | ||||||||||||||||||||
| да | нет | Вид деятельности | |||||||||||||||||||
| Доля участия Место нахождения УНП | |||||||||||||||||||||
| 2. Сведения о супруге поручителя (при наличии) | |||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||
| Идентификационный (личный) номер | Контактный телефон | ||||||||||||||||||||
| Информация о трудоустройстве | |||||||||||||||||||||
| Среднемесячный доход | |||||||||||||||||||||
Имущество в семейной собственности
| Вид имущества | ФИО собственника | Характеристика имущества | ||||
| квартира | ||||||
| адрес | метраж, кв.м | доля в собственности | ||||
| автомобиль | ||||||
| марка, модель | год выпуска | |||||
| иное имущество | ||||||
| указать | ||||||
| иное имущество | ||||||
| указать |
Финансовые сведения (заполняется, если Вы являетесь индивидуальным предпринимателем)
| 5.1. Общие сведения | |||||||||
| Вид деятельности | |||||||||
| Опыт работы (лет, месяцев) | |||||||||
| 5.2 Поступления на счета за последние 6 месяцев (полных) | |||||||||
| Наименование счета | Месяц, год | Месяц, год | Месяц, год | Месяц, год | Месяц, год | Месяц, год | |||
| Текущий, BYN | |||||||||
| Текущий, в валюте | |||||||||
| 5.3 Данные о выручке и прибыли за последние 3 месяца | |||||||||
| Валовая выручка, бел. руб. (BYN) | |||||||||
| Валовые расходы (без учета налоговых платежей), бел. руб. (BYN) | |||||||||
| Налоговые платежи, бел. руб. (BYN) | |||||||||
| 5.4 Состояние активов и пассивов индивидуального предпринимателя на дату составления приложения, бел. руб. (BYN) | |||||||||
| АКТИВЫДата | ПАССИВЫДата | ||||||||
| Всего краткосрочных активов (денежные средства, товары и запасы, сырье, дебиторская задолженность и пр.оборотные активы) | Всего краткосрочных обязательств (кредиторская задолженность, подлежащая погашению в ближайшие 12 мес. – по налогам, перед поставщиками/покупателями, кредитам и займам, лизингам и пр.) | ||||||||
| Всего долгосрочных активов (транспорт, недвижимость, оборудование, пр. основные средства) | Всего долгосрочных обязательств (кредиторская задолженность, подлежащая погашению более чем через 12 мес – перед поставщиками/ покупателями, кредитам и займам, лизингам и пр.) | ||||||||
| Достоверность вышеуказанной информации, а также подлинность и действительность документов, удостоверяющих личность, подтверждаю и обязуюсь сообщить обо всех изменениях, затрагивающих данную информацию. Предупрежден, что представление ложных документов и несоответствующих действительности сведений об обстоятельствах, имеющих значение для получения кредита, либо сокрытие информации об обстоятельствах, влекущих отказ в кредитовании или его приостановлении, влечет установленную ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь. | |||||||||
| Согласен на: - сбор, поиск, обработку, накопление, хранение, проверку, использование и совершение иных действий с данными и сведениями, указанными в настоящем Заявлении-анкете и в иных документах, подписанных или предоставленных мною, и которые станут известными, в том числе от третьих лиц, до и после подписания настоящего Заявления-анкеты, с иной информацией о моей частной жизни и персональными данными (далее – личные данные) Банком и лицами, которые осуществляют обслуживание Банка (далее - обслуживающие лица); - передачу Банком личных данных и документов обслуживающим лицам и настоящим уполномочиваю обслуживающих лиц как моих представителей на получение личных данных и документов; - передачу обслуживающими лицами личных данных и документов третьим лицам в процессе взыскания с меня задолженности, получение Банком и обслуживающими лицами информации от государственных органов, юридических или физических лиц о достоверности личных данных; - осуществление аудиозаписи телефонных переговоров, производство фото- и видеосъемки, в том числе при осуществлении взыскания просроченной задолженности, и на использование данных материалов в качестве доказательств при возникновении спора; - то, что Банк вправе уполномочить обслуживающих лиц для осуществления взыскания задолженности, уступить право требования ко мне третьим лицам (подтверждаю, что личность кредитора не имеет для меня существенного значения), в том числе для взыскания просроченной задолженности; - получение информации и требований посредством почтовых отправлений, сообщений на мобильный и стационарный телефоны; - то, что предоставление кредита является правом Банка, и при отказе в предоставлении кредита обязуюсь не требовать от Банка мотивов отказа, равно как и не предъявлять претензий к Банку по поводу факта, мотивов и оснований отказа, а также понимаю, что Банк вправе отказаться от предоставления кредита. Подтверждаю, что все согласия предоставлены Банку мною лично. | |||||||||
| Подпись поручителя и её расшифровка | ____________________/ подпись | ________________________________/ Фамилия, инициалы | ___________ / дата |
| Подпись работника, принявшего заявление-анкету | ____________________/ подпись | ________________________________/ Фамилия, инициалы | ____________/ дата |