Недостаточность кровообращения - нарушение тех функций- сердечнососудистой системы, которые в наибольшей мере определяют движение крови в сосудах.
Хроническая недостаточность может развиваться постепенно, сопровождаясь медленным нарастанием патологических процессов, которые её обуславливают, при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.
Г. Ф. Ланг различал след.стадии ХНК:
Ст I - латентная: симптомы сердечной недостаточности (одышка,
сердцебиение) наблюдается лишь после нагрузки, в основном физической; отеки.
Ст II а - выраженная, проявляющиеся перечисленным выше комплексам
симптомов левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. В этой
стадии сердечная недостаточность может подвергнуться обратному развитию
особенно под влиянием лечения; "
Ст II б - характеризуется наличием симптомов значительного застоя в органах,
хотя функция их нарушена не столь резко;
Ст III - дистрофическая или конечная, характеризуется необратимостью
проявлений и резким нарушением функции внутренних органов и обмена
веществ.
| Степень тяжести | Симптоматика |
| I ФК | Никаких субъективных данных при повседневной физической нагрузке |
| II ФК | Проявление жалоб (одышка, сердцебиение) при значительной физической нагрузке |
| III ФК | Проявление жалоб при незначительной физической нагрузке |
| IV ФК | Проявление жалоб в покое |
Этиология: I переутомление сердечной мышцы;
а) пороки сердца
б) артериальная гипертония
в) диффузное воспаление
г) обширные некрозы с развитием рубцовой ткани
II нарушения кровоснабжения миокарда (при заболеваниях коронарных сосудов - кардиосклерозе
III нейрогенные и метаболические (в.т.ч. гормональные и алиментарные) расстройства, нарушающие обмен веществ в сердечной мышце
IV инфекционные и токсические факторы
Патогенез
В развитии декомпенсации деятельности сердца имеют значение: во -1 рецидивы заболеваний, которые породили поражение сердца Н-р обострение ревматизма, повторный инфаркт; во - 2 появление новых сердечно-сосудистых поражений другой природы Н-р к гипертонической болезни присоединяется атеросклероз венечных артерий сердца.
В-3 присоединение заболеваний других органов и систем, Н-р плеврит, пневмония у пациентов с пороком сердца.
В-4 на течение сердечного заболевания сказываются нервные потрясения, физическое перенапряжение, охлаждение, нарушение общего питания, злоупотребление спиртными- напитками. Механизм развития недостаточности освещается 2 теориями.
Теория "ретроградной недостаточности "; т.е. утомленная или пораженная 'сердечная мышца не в состоянии перегнать должное количество крови из венозной с/мы в артериальную. Так создается застой в полостях сердце, затем в венах. Возникает гипоксия органов и тканей, нарушается проницаемость капилляров, уменьшается почечный кровоток, вода, Na+ задерживаются в тканях. В результате гипоксии увеличивается эритропоэз и нарастает масса циркулирующей крови.
Вторая теория "недостаточность сердечного выброса ". В её основе лежит уменьшение минутного объёма крови (т.е. количества крови, выбрасывается сердцем в минуту). Кровоснабжение органов и тканей падает, что и приводит к одышке, цианозу: развивается гипоксия почек, приводящая к задержке Na+ и воды и возникновению отёков.
В последние время уделяется значение гормональному фактору, особенно повышению секреции корой надпочечников альдостерона.
Клинические проявления:
Одышка наиболее частый и ранний признак сердечной недостаточности. Объективно одышка характеризуется ощущением недостатка воздуха, затруднением дыхания. Дыхание усиливается по частоте и глубине. В начальных стадиях одышка возникает только во время или после физического напряжения, при прогрессировании — в покое, после еды. Постоянный признак-тахикардия, она возникает рефлекторно, компенсаторно. Пациенты находятся в состоянии ортопноэ, одышка усиливается в положении лёжа, и уменьшается в положении сидя или стоя (особенно характерно для лево желудочковой недостаточности). Кашель с серозной мокротой. При аускультации влажные и крепитирующие хрипы в нижних долях лёгких, с обеих сторон. В зависимости от условий, застой может быть больше выражен то больше слева, то больше справа. При преобладании правожелудочковой недостаточности, возникает застойное увеличение печении. Напряжённая, болезненная при пальпации, край закруглен. В более поздних стадиях дистрофия печеночных клеток вплоть до цирроза, отёки сначала появляются в отлогих местах туловища, затем становятся более распространенными, охватывая всю подкожную клетчатку и кожу, особенно на ногах, руках, стенках живота, поясничной области. Отечная жидкость скапливается в плевральной полости (гидроторакс), полости перикарда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит) отёки цианотичны, твёрдые на ощупь кожа в области отёков бледна.
У пациентов резко уменьшается диурез. Цианоз один из ранних симптомов (на пальцах рук, ног, кончики носа, губах: позже более распространенных).
Диагностика:
OAK -эритроцитоз, лейкоцитоз.
ОАМ - олигурия, белок в моче Ан. по Зимн - никтурия, изогипостенурия.
Печен, пробы: повышенная билирубинемия, уробилиннурия. тювышенкреатинин, остат. азот.
Спец клинико - физиологические исследования:
Метод Фика (катетеризация сердца и определение артерио - венозной разницы по кислороду) методами разведения в крови индикатора (красителя, радиоактивных изотопов) определяется ↓минутного объёма крови, ток крови оказывается замедленным (вводят краску н-р синьку Эванса) в вену большого круга и определяют её поступление в вену др. руки. Увеличивается масса циркулир крови, ↑венозное давление.
Дифференциация левожелудочковой и правожелудочковой
недостаточности.
| Признаки | Левожелудочковой | Правожелудочковой |
| 1) изменения отделов сердца. 2) Застой крови. а) в малом круге кровообращения кл. признаки. б) в большом кр. кровообращения | Гипертрофия левого желудочка, расширение его полости, увеличение размеров левого предсердия. Застой в малом круге; с/мы: одышка, особенно по ночам, ортопноэ, приступы сердечной астмы и отёка лёгких. | Гипертрофия и дилятация правого желудка и пр. предсердия. Застой в венозной части большого круга кровообращения: резкая тахикардия, набухание шейных вен, увеличение размеров печени, отёки. |
Но с/мы описанные выше не всегда могут быть противопоставлены друг другу. Это объясняется тем, что часто развивается одновременно недостаточность левого и правого сердца.
Лечение:
1. режим пост.
2. диета №10
3. нормирование сна: седативные (бром, валериана) снотворные (люминал и др. барбитураты).
4. Препараты наперстянки: дигитоксин 0, 05 - 0, 1мг 3 раза в день. Строфантин 0,3 -0,5 мг или в/в с 40% глюкозой
5. Мочегонные средства: препарат теобромина (диуретин, эуфиллин, теофиллин). Эуфиллин к тому же расширяет коронарные и легочные сосуды. Диакарб, 0,025 - 0,05г
6. Препараты К+панангин, аспаркам
7. При тяжелой гипоксии применяют кислород. Обычно применяют воздушную смесь с 60 - 70% кислорода.
8. Для улучшения трофики витамин B1, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.
Рецепты:
Rp: Spironolactoni 0,025 g
D.t.d. N 50 in tabulettis
S. По 1-2 таблетки 2 раза в сутки
Rp: Furosemidi 0,04 g
D.t.d. N 50 in tabulettis
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp: Acetazolamidi 0,00025 g
D.t.d. N 20 in tabulettis
S. По 1 таблетке З раза в сутки 3 дня подряд, затем 14 дней перерыв
Rp: Acetazolamidi 0,00025 g
D.t.d. N 20 in tabulettis
S. По 1 таблетке З раза в сутки 3 дня подряд, затем 14 дней перерыв
Rp: Sincumari 0,0025 g
D.t.d. N 10 in tabulettis
S. По 1—2 таблетки в сутки.
Тест:
1.Недостаточность кровообращения это?
А)нарушение тех функций- сердечнососудистой системы, которые в наибольшей мере определяют движение крови в сосудах.
Б)нарушение периферического кровообращения, которое сопровождается низким артериальным давлением и нарушением кровообращения органов и тканей.
В)ослабление работы левого желудочка ведет к повышению давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы - отек легких.
Г)обусловленное острой недостаточностью его кровообращения, с развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце, возникающего в результате острой закупорки просвета коронарных артерий
2.Сколько стадий различал Г.Ф.Ланг?
А)ст.1 и ст.2
Б)ст.1,ст2(а,б),ст.3
В)ст.1,ст.2,ст.3(а,б,в)
Г)ст.1,ст.2(а,б),ст.3(а,б,в)
3.Для какой стадии характерно наличие застоя в органах?
А)ст.2
Б)ст.4
В)ст.3
Г)ст.2а
4.Что является этиологией при хсн?
А)застой в бронхах
Б)аллергическая реакция
В)нарушения кровоснабжения миокарда
Г)еда содержащие много холестерина
5.Что не относиться к переутомление сердечной мышцы?
пороки сердца
А) артериальная гипертония
Б)диффузное воспаление
В)обширные некрозы с развитием
Г)шок
6.Частый и ранний признак хсн?
А)одышка
Б)рвота
В)повышение температуры
Г)понижение АД
7.При ОАК будут изменения со стороны?
А)соэ
Б)эритроцитов
В)тромбоцитов
Г)гемоглобина
8.Метод Фика это-?
А)разведения в крови индикатора
Б)катетеризация сердца и определение артерио - венозной разницы по кислороду
В)определения минутного объема крови
Г)масса увеличения циркуляции крови
9.Диета при хсн?
А)10
Б)15
В)7
Г)3
10.К первичной профилактики относиться?
А)Соблюдение режима и диеты
Б)профилактика основных заболеваний, которые
приводят к хронической сердечной недостаточности.
В)рациональное отношение к физической, мышечной работе
Г)психологический покой
Ситуационная задача:
Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в возрасте 51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца.
При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 94 в минуту АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.
Общий анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 6,8х109/л, эритроциты - 4,6х1012/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 67 %, лимфоциты - 22 %, моноциты - 8 %,
СОЭ - 6 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови - уровень холестерина 6,6 ммоль/л.
ЭхоКГ: размер левого предсердия - 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка - 5,8 см (норма - 4,9- 5,5 см). Фракция выброса 40% (норма - 50-70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.
· Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного и поставьте диагноз