Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Практическое занятие №
Тема: Кесарево сечение в современном акушерстве.
Дисциплина акушерство и гинекология
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Профиль подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Квалификация (степень) "Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"
Форма обучения очная
Курс 6
Семестр 11
Регистрационный №______
Экземпляр №______
Расширение частоты операций кесарева сечения произошло в основном за счёт увеличения относительных показаний и показаний со стороны плода. В тоже время увеличение частоты кесарева сечения должно снизить перинатальные потери.
Вопрос метода родоразрешения в первую очередь определяется с перинатальных позиций и положительного прогноза для новорожденного.
Правильная оценка условий для операции кесарева сечения и противопоказаний к ней чрезвычайно важны. Следует помнить, что при абсолютных показаниях операция кесарева сечения производится вне зависимости от наличия условий и противопоказаний. Следовательно, условия и противопоказания оцениваются только при относительных показаниях к операции, и эта оценка должна проводиться со всей тщательностью.
Условиями для операции кесарева сечения являются: наличие живого и жизнеспособного плода, отсутствие инфекции. Длительность безводного промежутка при несвоевременном излитии околоплодных вод не должна превышать 12 часов. Отсутствие признаков инфекции – решающее условие для операции кесарева сечения по относительным показаниям. Должно быть согласие матери на операцию, которое фиксируется в истории родов.
Если операция производится в плановом порядке, то подготовка заключается в тщательном обследовании беременной, оценки функций важнейших органов, опорожнении ЖКТ (очистительная клизма накануне и в день операции). Непосредственно перед операцией опорожняется мочевой пузырь или устанавливается постоянный мочевой катетер.
Дискуссия в отношении техники абдоминального кесарева сечения в настоящее время полностью закончилась в пользу операции в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом.
Операция классического кесарева сечения с продольным разрезом тела матки показана при необходимости очень быстрого родоразрешения в интересах матери и плода (выраженное кровотечение, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.), при предлежании плаценты и у тех женщин, которым после операции кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественные фиброматозные узлы, рак шейки матки и др.).
Операция кесарево сечение, выполняют под общим обезболиванием или регионарной анестезией (эпидуральной, субдуральной).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ
Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует. Действительно, при наличии наличии полного предлежания плаценты или анатомически узкого таза IV степени сужения отказ от кесарева сечения неминуемо приведет к смерти женщины.
Все относительные противопоказания связаны с риском развития в послеоперационном периоде гнойно-септического процесса. Следовательно, относительным противопоказанием для кесарева сечения являются наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хориоамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.
К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения относятся:
острые или обострение хронических заболеваний у беременных (пиелонефрит, пневмония, грипп, ОРВИ и др.);
все иммунодефицитные состояния;
продолжительность родов более 12 часов;
длительность безводного периода свыше 6 часов;
частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции;
неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре;
внутриутробная смерть и асфиксия плода, при которой нет уверенности в получении живого ребенка.
При наличии относительных противопоказаний к кесареву сечению необходимо
Тщательно взвешивать серьезность показаний, т. е. следует в каждом конкретном случае решать вопрос, что принесет больше вреда матери и плоду - операция или отказ от нее. Кесарево сечение должно производиться квалифицированным хирургом, владеющим не только техникой этой операции, но и, как минимум, надвлагалищной ампутацией матки.
УСЛОВИЯ ДЛЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Исход кесарева сечения зависит от условий, в которых произведена операция. Различают кесарево сечение плановое, запланированное (плановая операция, произведенная с началом родовой деятельности или при дородовом излитии околоплодных вод), экстренное, когда вопрос об абдоминальном родоразрешении возникает в процессе родов или при развитии экстремальной ситуации во время беременности.
Плановое кесарево сечение имеет ряд преимуществ по сравнению с экстренной операцией. Перед планируемым кесаревым сечением беременной проводится полноценная дооперационная подготовка, включающая полное клинико-лабораторное обследование, проведение функциональных исследований (электрокардиографии, ультразвукового исследования), консультации специалистов (терапевта, отоларинголога), лечение осложнений беременности (позднего гестоза) и экстрагенитальных заболеваний, как основных, послуживших показанием к кесареву сечению, так и сопутствующих. Из сопутствующих заболеваний особого внимания заслуживает анемия, которая довольно часто (в 25-80 % случаев) встречается у беременных. В настоящее время установлено, что дефицит железа при анемии у беременных практически всегда сопровождается дефицитом белка (Ш.Д. Муратова, 1990). Следовательно, в комплексную терапию анемии необходимо включать, кроме препаратов железа, и специальные белковые продукты лечебного питания — энпиты белковый и антианемический. Применение энпитов дает выраженный эффект в лечении гипопротеинемии и анемии. Принципиальным моментом является обогащенность всех энпитов витаминами и микроэлементами.
В комплекс дооперационной подготовки обязательно входит профилактика гнойно-воспалительных осложнений, тромбоэмболических и геморрагических осложнений, а также профилактика или лечение гипоксии плода.
Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию. При наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний и преэклампсии интенсивная терапия в дооперационный период проводится совместно с анестезиологом-реаниматологом.
В результате комплексной и полноценной предоперационной подготовки риск оперативного вмешательства и анестезиологического пособия для матери и плода становится минимальным у здоровых беременных и значительно снижается у беременных с преэклампсией и экстрагенитальных заболеваний. Исход кесарева сечения у таких больных часто более благоприятный, чем у здоровых беременных и рожениц, подвергнутых экстренному кесареву сечению.
Запланированному кесареву сечению свойственны все преимущества планового, кроме того, в этом случае акушер-гинеколог располагает возможностью проводить гибкую тактику при родоразрешении, определяя наиболее оптимальный вариант в каждом конкретном случае. Перед запланированным кесаревым сечением также проводится полное обследование, полноценная предоперационная подготовкам, но при этом в отличие от случаев планового кесарева сечения не исключается возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Это возникает при таких акушерских ситуациях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным прогнозом для матери и плода, но в то же время довольно высок риск развития осложнений в родах, например в таких случаях, как анатомически узкий таз I степени сужения, тазовое предлежание плода при предполагаемой массе тела его менее 3500 г., фетоплацентарная недостаточность.
В плане тактики родоразрешения при этом указывается, что роды следует начать вести консервативно, а в случае развития осложнений (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод, острая гипоксия плода и т. п.) — закончить своевременной операцией кесарева сечения. Такая тактика позволяет, с одной стороны, использовать все преимущества планового кесарева сечения, а с другой — не увеличивать необоснованно частоту абдоминального родоразрешения. Кроме того, при запланированном кесаревом сечении присутствует фактор родового стресса, описанный выше, что улучшает исход оперативного вмешательства для новорожденного.
Таким образом, запланированное кесарево сечение имеет ряд преимуществ по сравнению с экстренной операцией, значительно улучшает исход операции для матери и ребенка. В родовспомогательных стационарах, в работе которых имеется четкая преемственность с деятельностью женских консультаций, в которых рано выявленные беременные группы риска развития акушерской и перинатальной патологии своевременно госпитализируются в отделение патологии беременных для выработки плана ведения родов с соответствующей подготовкой, практически отсутствуют экстренные операции кесарева сечения, что значительно улучшает перинатальные показатели, снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений у матери и является существенным резервом снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности.