Психический статус
Внешний вид больного неряшлив, выражен жевательный рефлекс, больной ориентирован, общителен. Сидит спокойно, руки попеременно держит то на столе, то кладёт на колени.
Сознание
Сознание не нарушено. Пациент полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. У больного не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания.
Восприятие
На момент курации больной отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больной периодически слышит голоса металлического характера. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациента выявить не удалось. Пациент не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям, не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Внимание
У больного не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больным продолжались около 30 минут, и он не проявлял усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациент даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациент обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занят собственными мыслями, не имеющими отношения к теме разговора.
Память
Пациент утверждает, что у него нет снижения памяти, он по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию.
У пациента не удалось выявить каких-либо «провалов» в памяти. Все факты из собственной жизни, которые рассказывает больной довольно реалистичны и не похожи на ложные воспоминания.
Мышление
На момент курации: мышление малопродуктивное, непоследовательное
Пациент в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больной с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые им последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больной не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонен к немотивированному
разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больного идут с нормальной скоростью, пациент успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над, чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Интеллект
В разговоре с пациентом обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больной правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы его логичны. Словарный запас достаточно высок.
Больному был задан вопрос «Что общего у птицы и самолета» больной отвечает чётко, внятно, что птица живое существо самолёт металлоконструкция, они оба летают. Значение пословиц трактует правильно, но долго задумывается, перед тем как ответить. Признаков слабоумия не выявлено.
Эмоции
На момент курации: речь громкая, голос хриплый, хорошо контактен. Агрессии не проявляет, настроение устойчивое, во время беседы без изменений.
В процессе общения на момент курации обращает внимание скудность мимической окраски речи больного, но не до уровня маскообразного лица, руки больного спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
Двигательно-волевая сфера
На момент курации: больной не агрессивен, сидит спокойно на месте.
В разговоре больной участвует активно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интерес к беседе проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.
Кататонических расстройств у больного нет, спокоен, ступора нет. Мутизма, негативизма, каталепсии, эхопраксии, эхолалии, симптома хоботка, воздушной подушки не прослеживается.
«Внутренняя картина болезни» больного: подробно рассказывает о каждом появившемся «голосе», больным себя считает с 1995 года, с нахождением себя в психиатрической клинике согласен, в сравнении клиник, в которых проходил лечение данную клинику выставляет на высший уровень. Персонал со слов больного относится к нему хорошо, отношения с больными в отделение нормальные, не конфликтен с персоналом и окружающими.
Неврологический статус:
На момент обследования больного беспокоят головной боли.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц и тонус обычные.
Сухожильные рефлексы верхних конечностей Д=S, положительный рефлекс Якобсона - Ласка справа, и нижних конечностей, Д=S умеренной живости.
Координаторные пробы - поглаживание при выполнении пальце - носовой пробы.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 37оС
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 18 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно
Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями.
Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме.
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: грудная клетка эластичная, безболезненная. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -175/100 мм.рт.ст.
Органы пищеварения:
рот: видимые слизистые ярко-розового цвета, влажные.
зубы, язык: на языке белый налет
миндалины: не выходят за края небных дужек
живот: овальный, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Размеры печеночной тупости по Курлову в пределах нормы. Поджелудочная железа и желчный пузырь: болезненности в болевых точках и зонах не выявлено.
Мочеполовая система: без особенностей
Лабораторные данные:
Пациенту проведены следующие методы лабораторной диагностики:
кровь на RW, ВИЧ, клинический анализ крови, клинический анализ
мочи.
1. Кровь на RW и ВИЧ от 11.02.2013 – результат отрицательный
2. Общий анализ мочи от 11.02.2013
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1010
Прозрачность: прозрачная
Белок: нет
Сахар: нет
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
Заключение: лейкоцитурия
1. Общий анализ крови от 11.02.2013
Эритроциты:5.23*1012/L
Лейкоциты: 8.8*109/L
Гемоглобин: 175 g/L
Тромбоциты: 262 *1012
Лимфоциты: 32.4%
Заключение: в пределах возрастной нормы
Дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов:
Консультация терапевта: 12.02.2013 жалоб нет, хронических заболеваний из анамнеза не выявлено, зев спокоен, кожные покровы чистые, видимые слизистые ярко-розовые. Тоны сердца звучные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.
Консультация невролога. 12.02.2013 Заключение: дисфункциональная энцефалопатия II-А стадии с наличием микроочаговой симптоматики. РЕКОМЕНДОВАНО: в плановом порядке нейровизуализация (CRT-головного мозга)
Диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывное течение. Обострение.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
1. Анамнеза: Больным себя считает с 1995 года,отмечает появление галлюцинаторно-параноидной симптоматики, стал слышать «голоса», «голоса» его ругали, обзывали. Область появления голосов указать не может, отмечает что «голоса» появляются внезапно, внутри головы больного и вокруг него. У больного появились объективные ощущения, как будто «надували голову насосом», предпринял попытку суицида (вскрыл вены). Бригадой скорой помощи был доставлен в Смоленскую областную клиническую психиатрическую больницу. С этого момента поставлен на учет у психиатра. Через небольшой промежуток времени вторая попытка суицида – больной пытался повеситься. Бригадой скорой помощи был доставлен в СОПКД на ул. Войкова. В 2005 году «голоса» вновь появились и в 2007 году попытка суицида (больной съел 2 пачки крысиного яда), был доставлен в СОПНД для стационарного лечения. Последняя госпитализация была в 2008 году. После выписки поддерживающую терапию принимал. Состояние ухудшилось несколько дней назад: усилились слуховые обманы, восприятия обвиняющего характера, стал беспокойным, суетлив. Поступил по направлению участкового психиатра для стационарного лечения.
2. Психического статуса:
Восприятие
На момент курации больной отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больной периодически слышит голоса металлического характера.
Мышление
При поступлении мышление малопродуктивное, непоследовательное
Эмоции
Агрессии не проявляет, настроение устойчивое, во время беседы без изменений.
В процессе общения на момент курации обращает внимание скудность мимической окраски речи больного, но не до уровня маскообразного лица, руки больного спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
Двигательно-волевая сфера
При поступлении: агрессивно жестикулирует, не сидит спокойно на месте.
В разговоре больной участвует активно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.
На момент курации: больной не агрессивен, сидит спокойно на месте.
«Внутренняя картина болезни» больного: подробно рассказывает о каждом появившемся «голосе», больным себя считает с 1995 года, с нахождением себя в психиатрической клинике согласен.
Дифференциальный диагноз:
1) Нарушение психики при экзогенных поражениях.
Экзогенные психозы наблюдаются в связи с определенными вредностями. При них наблюдаются особые изменения личности, психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и чаще зрительных расстройств.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна, непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения
погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта.
2) Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере, один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух
характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у пациентки не обнаружен, какой либо еще симптом депрессии кроме сниженного настроения (нет замедления течения представлений, речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия --- гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.
Медикаментозная терапия.
1) Sol. Haloperidoli по 2 мл 3 раза в день в/м
2) Tadl. «Cyclodol» по 2 мг 3 раза в день
3)Sol. Aminazini по 2 мл в/м разово днем
4) Sol Elzepami по 2 мл в/м на ночь
ПРОГНОЗ
Учитывая длительность заболевания, и вариант его течения прогноз неблагоприятный, так как излечения в таких случаях не наступает, а напротив будут прогрессировать изменения личности, а трудовая деятельность уже невозможна (пациент является инвалидом 2 группы).
Список литературы:
1. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989.
2. Лекции по психиатрии.
3. М.В Коркина Практикум по психиатрии М.: УДН, 1985 год.
4. Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина: Психиатрия и
Наркология Москва «ГЭОТАР- Медиа» 2006