F50. Расстройства приема пищи.
Среди больных –– 95% женщин; заболеваемость среди девочек-подростков составляет от 1:100 до 1:250, в целом ежегодно регистрируется 0,1–0,6 новых случаев на 100000 населения. Начало приходится на 10–30 лет, пик заболеваемости приходится на подростковый возраст (17–18 лет). В большей степени подвержены расстройству представители более обеспеченных слоев населения. Смертность составляет 15–20%, в т.ч. от суицидов –– 0,2% в год.
Этиология и патогенез
Существует генетическая предрасположенность: повышен болезненный фон среди родных сестер больных анорексией, риск заболеть у однояйцевых близнецов превышает 50%. Предрасполагающими факторами являются биологические, которые в сочетании с психосоциальными вызывают дезадаптацию. Начавшееся патологическое пищевое поведение замыкает самостоятельный патогенетический порочный круг биохимических, нейроэндокринных и психопатологических отклонений. Кпоследним относятся расстройства самовосприятия, сопровождающиеся отрицанием собственной истощенности, слабости, голода.
Клиника. В основе расстройства лежат самоограничения в принятии пищи, чаще всего продукты, содержащие углеводы и жиры. Нарушение пищевого поведения осознается и по мере возможности скрывается больными. Они обычно отказываются есть в присутствии других членов семьи и в общественных местах.
Последовательное воздержание от пищи характерно для т.н. аскетической формы заболевания. Примерно половина больных в силу мучительного чувства голода имеет периодические пищевые эксцессы (обычно тайно, часто ночью) с последующей самостоятельно вызываемой рвотой. Это поведение характерно для булимической формы нервной анорексии.
По-гречески Orexis означает желание, жажду чего-либо, так что термин «анорексия» неверно отражает суть патологии расстройства –– у этих больных вплоть до далеко зашедших случаев нет отсутствия аппетита, они ведут отчаянную борьбу со своими желаниями. Ими постоянно владеют темы питания и голода, даже когда они отрицают это. Поведение больных может не ограничиваться снижением потребления пищи и рвотами, и включать необоснованный прием диуретиков, слабительных, средств, снижающих аппетит и чрезмерные физические упражнения.
Пищевое поведение больных вообще отличается определенными особенностями. Они прячут дома еду в многочисленных тайниках, рассовывают ее по карманам (обычно сладости). Во время еды тратится много времени на различные манипуляции с едой: разрезание на мелкие куски, раскладывание по тарелке. Несъеденные куски обычно не оставляются на столе, а прячутся. Страх располнеть всегда отрицательно отражается на мотивации к лечению и, как правило, ведет к сокрытию симптомов. Больные часто смотрятся в зеркало и жалуются окружающим на свою чрезмерную полноту.
При значительной потере веса отмечается понижение давления и температуры, брадикардия, отеки и появление lanugo (пушок новорожденных), свидетельствующего об обменных нарушениях. При начале болезни в предпубертатном периоде замедляется процесс полового созревания (замедление роста, формирования вторичных половых признаков), который может вполне нормализоваться после успешного лечения. Эндокринные изменения могут затрагивать нарушение функции щитовидной железы.
Заболевания может закончится полным спонтанным выздоровлением; либо полное выздоровление наступает после успешного лечения; либо заболевание носит рецидивирующий характер; либо может закончится летальным исходом от осложнений дистрофии. Смерть наступает в 5–9% случаев, около 20% больных сохраняют симптоматику в течение катамнестического периода длительностью в 5–6 лет. Прогноз болезни тем хуже, чем позже начало и чем более дезорганизованы преморбидная личность и взаимоотношения в родительских семьях.
Диагноз нервной анорексии должен соответствовать следующим критериям:
·снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15% от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела;
·снижение тела инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»;
·больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределенен и слишком низок;
·системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус-гипофиз-половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения;
·состояние не соответствует критериям 1,2 нервной булимии (F50.2).
Лечение. Лечение направлено на коррекцию обменных нарушений, параллельно проводится психотерапевтическое лечение, направленное на коррекцию пищевого поведения и улучшение социализации. При необходимости к психотерапии подключаются лекарственные препараты. Из лекарственных средств наиболее широко используется аминазин, в особенности при наличии обсессивных компонентов в структуре синдрома. Антидепрессанты (амитриптилин) и противогистаминные препараты (ципрогектадин) помимо воздействия на депрессивные компоненты переживаний снижают срок, в течение которого удается восстановить приемлемый вес тела больных. Иногда, в особенности при выраженных депрессивных симптомах, показана ЭСТ. После выписки из стационара больные нуждаются в последующем наблюдении и поддерживающих вмешательствах в периоды возникновения конфликтов в семье.