А) Блокаторы натриевых каналов мембран нейронов

Лекция №14

Тема: «Средства, действующие на центральную нервную систему»

Противоэпилептические средства

Действие противоэпилептических препаратов основано на подавлении возбудимости нейронов эпилептиформного очага или на торможении (угнетении) иррадиации патологической импульсации с эпилептогенного очага на другие отделы мозга. Противоэпилептические средства уменьшают частоту и силу припадков, замедляют процесс деградации психики.

Эпилепсия — хроническое заболевание ЦНС, при котором наблюдаются изменения психики, поведения, характера и периодические припадки.

Различают четыре вида эпилептических припадков:

1. Большие судорожные припадки (Grand mal) с потерей сознания и характерными тонико-клоническими судорогами.

2. Малые судорожные припадки (Petit mal), во время кото­рых больной теряет сознание на несколько секунд, общие судо­роги при этом отсутствуют.

3. Психомоторные эквиваленты, во время которых больной совершает неосознанные и немотивированные поступки, о кото­рых потом ничего не помнит.

4. Миоклонус сопровождается кратковременными судорога­ми отдельных групп мышц без потери сознания.

Если большие судорожные припадки следуют один за дру­гим, то такое состояние называют эпилептическим статусом. Для лечения этого состояния используют внутривенно диазепам, а также средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

а) Блокаторы натриевых каналов мембран нейронов

■ КАРБАМАЗЕПИН (Carbamazepine)

Синонимы: Зептол, Карбапин, Карбатол, Карбасан, Мазепин, Стазепин, Тегретол, Финлепсин.

Фармакологическое действие. Противоэпилептическое сред­ство (производное дибензазепина), оказывающее также нормотимическое, антиманиакальное, антидиуретическое (у больных с несахарным диабетом) и анальгезирующее (у больных с не­вралгией) действие. Механизм действия связан с блокадой по-тенциалзависимых Na-г-каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Предотвращает повторное образование Na+-зависимых потенциалов действия в деполяризованных нейронах. Сни­жает высвобождение возбуждающей нейромедиаторной ами­нокислоты глутамата, повышает сниженный судорожный порог и т.о. уменьшает риск развития эпилептического приступа. Увеличивает проводимость для К+, модулирует потенциалзависимые Са²⁺-каналы, что также может обусловить противосудорожное действие препарата. Корректирует эпилептические изменения личности и, в конечном счете, повышает коммуни­кабельность больных, способствует их социальной реабилита­ции. Может назначаться в качестве основного терапевтического ЛС и в сочетании с др. противосудорожными ЛС. Эффективен при фокальных (парциальных) эпилептических приступах (про­стых и комплексных), сопровождающихся или не сопровожда­ющихся вторичной генерализацией, при генерализованных тоникоклонических эпилептических приступах, а также при ком­бинации указанных типов (обычно неэффективен при малых приступах, абсансах и миоклонических приступах). У пациен­тов с эпилепсией (в особенности у детей и подростков) отмечено положительное влияние на симптомы тревожности и депрес­сии, а также снижение раздражительности и агрессивности. Влияние на когнитивную функцию и психомоторные показате­ли зависит от дозы и весьма вариабельно. Начало противосудорожного эффекта варьирует от нескольких часов до несколь­ких дней (иногда до 1 месяца вследствие аутоиндукции мета­болизма). При эссенциальной и вторичной невралгии тройничного нерва в большинстве случаев предупреждает появ­ление болевых приступов. Эффктивен для облегчения нейрогенной боли при сухотке спинного мозга, посттравматических парестезиях и постгерпетической невралгии. Ослабление болей при невралгии тройничного нерва отмечается через 8—72 ч. При синдроме алкогольной абстиненции повышает порог судорож­ной готовности (который при данном состоянии обычно снижен) и уменьшает выраженность клинических проявлений синдро­ма (повышенная возбудимость, тремор, нарушения походки). У больных несахарным диабетом приводит к быстрой компенса­ции водного баланса, снижает диурез и чувство жажды. Анти­психотическое (антиманиакальное) действие развивается через 7-10 дней, может быть обусловлено угнетением метаболизма Допамина и норадреналина. Пролонгированная лекарственная Форма обеспечивает поддержание более стабильной концент­рации карбамазепина в крови без «пиков» и «провалов», что позволяет снизить частоту и выраженность возможных ослож­нений терапии, повысить эффективность терапии даже при ис­пользовании относительно низких доз. Другим важным преиму­ществом пролонгированной формы является возможность при­ема 1—2 раза в день.

Показания к применению. Эпилепсия (исключая абсансы, миоклонические или вялые припадки) — парциальные приступы со сложной и простой симптоматикой, первично и вторично ге­нерализованные формы приступов с тонико-клоническими су­дорогами, смешанные формы приступов (монотерапия или в сочетании с др. противосудорожными ЛС). Идиопатическая невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе (типичная и нетипичная), идиопатичес­кая невралгия языкоглоточного нерва. Острые маниакальные состояния (монотерапия и в сочетании с препаратами Li+ и др. антипсихотическими ЛС). Фазнопротекающие аффективные расстройства (в том числе биполярные) профилактика обостре­ний, ослабление клинических проявлений при обострении. Син­дром алкогольной абстиненции (тревожность, судороги, гипер­возбудимость, нарушения сна). Диабетическая невропатия с бо­левым синдромом. Несахарный диабет центрального генеза. Полиурия и полидипсия нейрогормональной природы. Также возможно применение: — при психотических расстройствах (при аффективных и шизоаффективных расстройствах, психозах, па­нических расстройствах, резистентной к терапии шизофрении, нарушении функции лимбической системы), — при агрессив­ном поведении пациентов с органическими поражениями го­ловного мозга, депрессии, хорее; — при тревоге, дисфории, соматизации, шуме в ушах, сенильной деменции, синдроме Клювера-Бьюси (билатеральная деструкция миндалевидного комплекса), обсессивно-компульсивных расстройствах, отмене бензодиазепина, кокаина; — при болевом синдроме нейрогенного генеза: при спинной сухотке, рассеянном склерозе, остром идиопатическом неврите (синдром Гийена-Барре), диабетичес­кой полиневропатии, фантомных болях, синдроме «усталых ног» (синдром Экбома), гемифациальном спазме, посттравматичес­кой невропатии и невралгии, постгерпетической невралгии; — для профилактики мигрени.

Способ применения и дозы. В тех случаях, когда это воз­можно, карбамазепин следует назначать в виде монотерапии. Лечение начинают с применения небольшой суточной дозы, которую в последующем медленно повышают до достижения оптимального эффекта. Присоединение карбамазепина к уже проводящейся противоэпилептической терапии следует прово­дить постепенно, при этом дозы применяемых ЛС не меняют или, при необходимости корректируют. Для взрослых началь­ная доза составляет 100-200 мг 1—2 раза в день. Затем дозу медленно повышают до достижения оптимального лечебного эффекта (обычно 400 мг 2—3 раза в день, максимально — 1,6— 2 г/сут). Детям с 4 лет — в начальной дозе 20—60 мг/сут, посте­пенно повышая на 20—60 мг через день. У детей старше 4 лет — в начальной дозе 100 мг/сут, дозу повышают постепенно, каж­дую неделю на 100 мг. Поддерживающие дозы: 10—20 мг/кг в сутки (в несколько приемов): для 4—5 лет — 200—400 мг (в 1 — 2 приема), 6-10лет — 400-600 мг (в 2-3 приема), для 11-15 лет — 600-1000 мг (в 2-3 приема).

Противопоказания. Гиперчувствительность к карбамазепину или сходным в химическом отношении ЛС (например трициклическим антидепрессантам) или к любому др. компонен­ту препарата; нарушения костномозгового кроветворения (ане­мия, лейкопения), острая «перемежающаяся» порфирия (в том числе в анамнезе), AV блокада, одновременный прием ингиби­торов МАО. С осторожностью. Декомпенсированная ХСН, гипо-натриемия разведения (синдром гиперсекреции АДГ, гипопитуитаризм, гипотиреоз, недостаточность коры надпочечников), пожилой возраст, активный алкоголизм (усиливается угнете­ние ЦНС, усиливается метаболизм карбамазепина), угнетение костномозгового кроветворения на фоне приема ЛС (в анамне­зе); печеночная недостаточность, ХПН; гиперплазия предстатель­ной железы, повышение внутриглазного давления.

Побочное действие. Головокружение, атаксия, сонливость, астения, головная боль, парез аккомодации, тремор, орофациальная дискинезия, глазодвигательные нарушения, нарушения речи (например, дизартрия), хореоатетоидные расстройства, периферический неврит, парестезии, миастения и симптомы пареза. Галлюцинации (зрительные или слуховые), депрессия, снижение аппетита, беспокойство, агрессивное поведение, воз­буждение, дезориентация, активация психоза. Крапивница, эритродермия, волчаночноподобный синдром, зуд кожи, мультиформная экссудативная эритема. Лейкопения, тромбоцито, эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоаденопатия, дефицит фолиевой кислоты, агранулоцитоз, апластическая анемия, истинная эритроцитарная аплазия, мегалобластная анемия, острая «пе­ремежающаяся» порфирия, ретикулоцитоз, гемолитическая анемия. Тошнота, рвота, сухость во рту, диарея или запоры, боль в животе, глоссит, стоматит, панкреатит. Повышение ак­тивности ЩФ, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гепатит холестатического, паренхиматозного (гепатоцеллюлярного) или смешанного типа, желтуха, гранулематозный ге­патит, печеночная недостаточность. Нарушения внутрисердечной проводимости; снижение или повышение АД, брадикардия, аритмии, AV блокада с обморочными состояниями, коллапс, усугубление или развитие ХСН, обострение ИБС (в том числе появление или учащение приступов стенокардии), тромбофле­бит, тромбоэмболический синдром. Отеки, задержка жидко­сти, увеличение массы тела, гипонатриемия, гиперпролактинемия (может сопровождаться галактореей и гинекомастией), снижение концентрации L-тироксина (свободного Т4, Т4, ТЗ) и повышение концентрации ТТГ (обычно не сопровождается кли­ническими проявлениями); нарушения кальциево-фосфорного обмена в костной ткани (снижение концентрации Са²⁺ и 25-ОН-колекальциферола в плазме): остеомаляция; гиперхолестеринемия (включая холестерин ЛПВП) и гипертриглицеридемия. Интерстициальный нефрит, почечная недостаточность, нарушение функции почек (например, альбуминурия, гемату­рия, олигурия, повышение мочевины/азотемия), учащенное мо­чеиспускание, задержка мочи, снижение потенции. Артралгия, миалгия или судороги. Нарушения вкусовых ощущений, помутнение хрусталика, конъюнктивит; нарушения слуха, в том числе шум в ушах, гиперакузия, гипоакузия, изменения вос­приятия высоты звука. Нарушения пигментации кожи, пурпу­ра, акне, повышенное потоотделение, алопеция.

Форма выпуска. Таблетки по 200 и 400 мг. Жевательные таб. по 100 мг.

■ ДИФЕНИН (Dipheninum)

Синонимы: Фенитоин, Alepsin.

Фармакологическое действие. Относится к антиаритмикам IB класса. Изменяет трансмембранный ионный обмен, увели­чивая отношение внеклеточного натрия к внутриклеточному; возможно, влияет на трансмембранный обмен кальция, изме­няет вызываемый дигиталисом выход калия из миокарда (сер­дечной мышцы). Противодействует электрофизиологическим изменениям, вызываемым дигоксином, новокаинамидом и ишемией (несоответствием между потребностью и доставкой к сер­дцу кислорода). Вызывает увеличение коронарного (по сосудам сердца) кровотока. Обладает выраженным противосудорожным действием.

Показания к применению. Нарушения ритма сердца: суправентрикулярная и желудочковая аритмии, вызванные инток­сикацией сердечными гликозидами, суправентрикулярная и желудочковая аритмия различной этиологии, включая трепе­тание и мерцание предсердий, в тех случаях, когда другие ан­тиаритмические средства неэффективны; аритмии централь­ного происхождения; профилактический прием перед обшей анестезией, дефибрилляцией дигитализированных больных (вос­становлением нормального ритма сердца посредством электри­ческих разрядов у больных, принимающих сердечные гликозиды). Эпилепсия, в основном большие судорожные припадки.

Способ применения и дозы. Взрослым по ½ - 1 таблетки 2-3 раза в день. Детям назначают соответственно возрасту.

Побочное действие. Атаксия, тремор, дизартрия, нистагм, боль в глазах, раздражительность, кожные высыпания, желу­дочно-кишечные расстройства.

Противопоказания. Болезни печени, почек, декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

Форма выпуска. Таблетки по 0,149 г, в упаковке 10 штук.