Наиболее часто страдает плечевое сплетение, затем малоберцовый нерв, лучевой и реже срединный, локтевой и седалищный. Изолированное повреждение остальных нервов конечностей встречается редко и, как правило, бывает в сочетании с множественными переломами или же при огнестрельных и ножевых ранениях.
Клиника и диагностика повреждения периферических нервов. Складывается из данных анамнеза, клинических проявлений и дополнительных методов обследования в основном электрофизиологических (определение хронаксии, реобазы, электропроводимости нерва, электромиографии). В анамнезе травма с возможным повреждением нерва.
Больные жалуются на нарушение функции конечности и отсутствие чувствительности в определенных зонах, причем парезы могут быть как двигательными, так и смешанными. Беспокоят боли и иногда парастезии. Следует отметить, что участки парастезии соответствуют зоне иннервации. Боли носят локальный характер, но могут иррадиировать от центра к периферии. В некоторых случаях иррадиация носит центростремительный характер, когда при повреждении нерва в дистальном отделе боль иррадиирует в проксимальный отдел.
При осмотре отмечают цвет кожных покровов, который чаще имеет синюшный оттенок, потоотделение (гипергидроз или сухость кожи), ускоренный или замедленный рост ногтей, отек тканей и атрофию мышц. Последняя развивается уже после трех недель пареза.
Клиническое обследование позволяет поставить диагноз на основании топических данных по парезу мышц в зоне иннервации того или иного нерва, выпадения чувствительности с четкими границами и исчезновению рефлексов при повреждении нервов или их корешков.
Электрофизиологические исследования определяют уровень повреждения нерва и реакцию его перерождения.
Повреждения плечевого сплетения. Различают повреждения верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения (верхний и нижний параличи).
Верхний паралич (паралич Дюшена-Эрба) возникает при ранениях выше ключицы в зоне сегментов С5-С6и характеризуется нарушением функции кожно-мышечного и подкрыльцового нервов, страдают волокна лучевого нерва, управляющие плечелучевой мышцей, и волокна срединного нерва, идущие к круглому пронатору и лучевому сгибателю кисти. Становятся невозможным отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья. Иногда выпадает кожная чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья, но этих нарушений может и не быть. Чувствительность может оставаться нормальной. При верхнем параличе исчезает рефлекс с бицепса, но сохраняется с трехглавой мышцы плеча.
Нижний паралич (паралич Клюмпке-Дежерина) возникает при ранениях ниже ключицы в зоне сегментов С8-Д, и встречается очень редко. Клинически характеризуется нарушением функции локтевого нерва, внутренних кожных нервов плеча и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов. При выпадении функции шейного симпатического нерва наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, может быть и при закрытых травмах.
В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отечная, синюшна, без признаков функции мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.
Повреждение длинного грудного нерва (С5-С7). Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжелого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием является парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперед у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.
Повреждения подкрыльцового нерва (С5-С6). Причина травмы — вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушается отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).
Повреждения подлопаточного нерва (С4-С6). Причины возникновения и нарушения функции те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.
Повреждения кожно-мышечного нерва (С5-С7). Изолированные повреждения встречаются редко, чаще травмируется с другими нервами сплетения. Вызывает паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях — клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникает слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.
Повреждения лучевого нерва (С5-С8). Возникает вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиника зависит от уровня травмы. Так, при повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трехглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с ее сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.
При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основных фаланг пальцев, отведение первого пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с четкими границами), чаще в зоне основных фаланг первых 2,5 пальцев.
Повреждения срединного нерва (С5-Д1,). Причиной служат огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.
При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжимание в кулак, оппозиция первого пальца, пронация кисти, быстро развивающаяся атрофия тенара придает кисти своеобразный вид — «обезьянья лапа». Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и первых 3, Sпальцев на тыле — средние и концевые фаланги 2 и 3 пальцев. У этих же больных появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), кератозы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мокрой тряпки» — смачивание кисти уменьшает жгучие боли.
При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением оппозиции 1 пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне цлеча.
Повреждения локтевого нерва (C8-Д1). Встречаются при переломах мыщелка плеча и при резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезает приведение 1 и 5 пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно 4-5 пальцев, оппозиция у пальца. Развившаяся атрофия гипотенар придает кисти характерный вид — «когтистая кисть». Чувствительность выпадает на ульнарной половине кисти, а также на 1,5 пальцах ладонной и 2,5 пальцах тыльной стороны.
Повреждения бедренного нерва (L1-L4). Бывают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырехглавой и портняжной мышц, разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и по передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).
Повреждения седалищного нерва (L4 — S3). Повреждение возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причем последний имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функции большеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.
Повреждения малоберцового нерва (L4-S2). Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва — травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основными признаками служат: отвисание стопы и ее наружного края — «конская стопа», активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.
Повреждения большеберцового нерва (L4-S3). Встречается при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, ее супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается по задненаружнои поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.
Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей
Консервативное лечение
Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении и исключении ее массы, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация является средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение ее обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканых (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате собственной массы отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не поврежденных нервов.
Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по схеме: инъекции витамина В1по 1 мл подкожно и дибазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора прозерина по 1 мл внутримышечно и потом вновь повторяют десятидневный курс витамина В1и микродоз дибазола. Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (электрофорез новокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез йодистого калия, фонофорез ронидазы, лидазы, парафин, озокерит, грязи. Обязательным является применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации.
Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 месяцев лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, то следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не дает результата в течение 12-18, максимум 24 месяцев, надежды на восстановление функции поврежденного нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадки мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.
Оперативное лечение показано:1. При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.2. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 месяцев.3. При развитии паралича через 3-4 недели после перелома.
При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва может быть выполнен в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагается ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 недель или до 3 месяцев и более. В первом случае речь идет о раннем отсроченном вмешательстве, во втором — о позднем. Если имеется повреждение костей, сосудов, то сначала должен быть выполнен остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрораффия.
Первичный шов нерва производится после его мобилизации, усечения поврежденных концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освеженных» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№, 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва на (3 недели). Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения.