Повреждение нервов конечностей, шов нерва.

Наиболее часто страдает плечевое сплетение, затем малоберцовый нерв, лучевой и реже срединный, локтевой и седалищный. Изоли­рованное повреждение остальных нервов конечностей встречается редко и, как правило, бывает в сочетании с множественными переломами или же при огнестрельных и ножевых ранениях.

Клиника и диагностика повреждения периферических нервов. Складывается из данных анамнеза, клинических проявлений и дополни­тельных методов обследования в основном электрофизиологических (определение хронаксии, реобазы, электропроводимости нерва, электромиографии). В анамнезе травма с возможным повреждением нерва.

Больные жалуются на нарушение функции конечности и отсутствие чувствительности в определенных зонах, причем парезы могут быть как двигательными, так и смешанными. Беспокоят боли и иногда парастезии. Следует отметить, что участки парастезии соответствуют зоне иннервации. Боли носят локальный характер, но могут иррадиировать от центра к периферии. В некоторых случаях иррадиация носит центростремительный характер, когда при повреждении нерва в дистальном отделе боль иррадиирует в проксимальный отдел.

При осмотре отмечают цвет кожных покровов, который чаще имеет синюшный оттенок, потоотделение (гипергидроз или сухость кожи), ускоренный или замедленный рост ногтей, отек тканей и атрофию мышц. Последняя развивается уже после трех недель пареза.

Клиническое обследование позволяет поставить диагноз на основании топических данных по парезу мышц в зоне иннервации того или иного нерва, выпадения чувствительности с четкими границами и исчезновению рефлексов при повреждении нервов или их корешков.

Электрофизиологические исследования определяют уровень поврежде­ния нерва и реакцию его перерождения.

Повреждения плечевого сплетения. Различают повреждения верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения (верхний и нижний параличи).

Верхний паралич (паралич Дюшена-Эрба) возникает при ранениях выше ключицы в зоне сегментов С₅-С₆и характеризуется нарушением функции кожно-мышечного и подкрыльцового нервов, страдают волокна лучевого нерва, управляющие плечелучевой мышцей, и волокна срединного нерва, идущие к круглому пронатору и лучевому сгибателю кисти. Становятся невозможным отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья. Иногда выпадает кожная чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья, но этих нарушений может и не быть. Чувствительность может оставаться нормальной. При верхнем параличе исчезает рефлекс с бицепса, но сохраняется с трехглавой мышцы плеча.

Нижний паралич (паралич Клюмпке-Дежерина) возникает при ранени­ях ниже ключицы в зоне сегментов С₈-Д, и встречается очень редко. Клинически характеризуется нарушением функции локтевого нерва, внут­ренних кожных нервов плеча и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствитель­ность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов. При выпадении функции шейного симпа­тического нерва наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, может быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отечная, синюшна, без признаков функции мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого суста­ва.

Повреждение длинного грудного нерва (С₅-С₇). Возникает при подтяги­вании на руках, в результате давления тяжелого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием является парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперед у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

Повреждения подкрыльцового нерва (С₅-С₆). Причина травмы — вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего наруша­ется отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆). Причины возникновения и нарушения функции те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствитель­ность не страдает.

Повреждения кожно-мышечного нерва (С₅-С₇). Изолированные повреж­дения встречаются редко, чаще травмируется с другими нервами сплете­ния. Вызывает паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях — клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникает слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное сниже­ние чувствительности по лучевой стороне предплечья.

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈). Возникает вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиника зависит от уровня травмы. Так, при повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трехглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с ее сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.

При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгиба­ние кисти, основных фаланг пальцев, отведение первого пальца, нарушает­ся супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле пред­плечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с четкими границами), чаще в зоне основных фаланг первых 2,5 пальцев.

Повреждения срединного нерва (С₅-Д₁,). Причиной служат огнестрель­ные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхнос­ти предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжимание в кулак, оппозиция первого пальца, пронация кисти, быстро развивающаяся атрофия тенара придает кисти своеобразный вид — «обезьянья лапа». Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и первых 3, Sпальцев на тыле — средние и концевые фаланги 2 и 3 пальцев. У этих же больных появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), керато­зы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мок­рой тряпки» — смачивание кисти уменьшает жгучие боли.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клини­ческая картина изменяется. Она проявляется только нарушением оппози­ции 1 пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне цлеча.

Повреждения локтевого нерва (C₈-Д₁). Встречаются при переломах мыщелка плеча и при резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезает приведение 1 и 5 пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно 4-5 пальцев, оппозиция у пальца. Развившаяся атрофия гипотенар придает кисти характерный вид — «когтистая кисть». Чувствительность выпадает на ульнарной половине кисти, а также на 1,5 пальцах ладонной и 2,5 пальцах тыльной стороны.

Повреждения бедренного нерва (L₁-L₄). Бывают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырехглавой и портняжной мышц, разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и по передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

Повреждения седалищного нерва (L₄ — S₃). Повреждение возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причем последний имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функции большеберцового нерва указывает на травму седалищ­ного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂). Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва — травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основными признаками служат: отвисание стопы и ее наружного края — «конская стопа», активное тыльное сгибание и пронация стопы невозмож­ны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

Повреждения большеберцового нерва (L₄-S₃). Встречается при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохож­дения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, ее супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается по задненаружнои поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

Консервативное лечение

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении и исключении ее массы, если повреж­дение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация является средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение ее обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканых (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате собственной массы отвисает книзу, перерастягивает парализованные мыш­цы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не поврежденных нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по схеме: инъекции витамина В1по 1 мл подкожно и дибазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора прозерина по 1 мл внутримышечно и потом вновь повторяют десятидневный курс витамина В1и микродоз дибазола. Парал­лельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (элек­трофорез новокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез йодистого калия, фонофорез ронидазы, лидазы, парафин, озокерит, грязи. Обязательным является применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивос­ти и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 месяцев лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, то следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не дает результата в течение 12-18, максимум 24 месяцев, надежды на восстановление функции поврежденного нерва нет. Необходимо перехо­дить на ортопедические способы лечения: пересадки мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение показано:1. При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.2. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 месяцев.3. При развитии паралича через 3-4 недели после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва может быть выполнен в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагается ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 недель или до 3 месяцев и более. В первом случае речь идет о раннем отсроченном вмешательстве, во втором — о позднем. Если имеется повреждение костей, сосудов, то сначала должен быть выполнен остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрораффия.

Первичный шов нерва производится после его мобилизации, усечения поврежденных концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освеженных» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№, 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва на (3 недели). Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения.