Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).
| Зачаток щитовидной железы возникает во внутриутробном периоде в возрасте: 1. 1-2 недель 2. 3-4 недель 3. 5-6 недель 4. 7-8 недель | |
| Щитовидная железа продуцирует (укажите несколько правильных ответов): 1. инсулин 2. паратгормон 3. тироксин 4. трийодтиронин 5. кортизол 6. тиреокальцийтонин | |
| Гормоны щитовидной железы __________ липолиз. | |
| Гормоны щитовидной железы ______ синтез белка. | |
| Гормоны щитовидной железы _________ уровень холестерина. | |
| В эмбриональном периоде развития какие гормоны участвуют в формировании основных структур мозга, определяющих важнейшие церебральные функции человека. | |
| Любое пальпируемое или видимое увеличение щитовидной железы называется __________. | |
| Эндемический зоб развивается в результате: 1. недостатка железа 2. дефицита йода 3. избытка йода 4. белково-калорийной недостаточности | |
| Клиническими симптомами диффузного токсического зоба у детей являются (укажите несколько правильных ответов): 1. увеличение щитовидной железы 2. артериальная гипотония 3. похудание на фоне повышенного аппетита 4. задержка роста 5. полиурия 6. стойкая тахикардия | |
| Критерии лабораторной диагностики диффузного токсического зоба (укажите несколько правильных ответов): 1. снижение уровня ТТГ 2. повышение уровня ТТГ 3. снижение уровня свободного Т4 4. повышение уровня свободного Т4 5. наличие высокого титра антител к ТПО 6. повышение уровня свободного Т3 | |
| Консервативная терапия диффузного токсического зоба (укажите несколько правильных ответов): 1. этамзилат (Дицинон) 2. тиамазол (Тирозол) 3. пропранолол (Анаприлин) 4. десмопрессин (Минирин) 5. глюкагон | |
| Одним из осложнений консервативной терапии диффузного токсического зоба со стороны крови является ____________. | |
| В России по программе неонатального скрининга на гипотиреоз в цельном пятне крови определяют уровень: 1. Т3 2. Т4 3. ТТГ 4. антитиреоидных антител | |
| Психомоторное развитие при гипотиреозе: 1. замедляется 2. не изменяется 3. ускоряется | |
| При первичном гипотиреозе уровень ТТГ в крови: 1. повышен 2. не изменен 3. снижен | |
| Для какого заболевания характерна клиническая картина: большая масса тела при рождении; отечное лицо и губы, макроглоссия; признаки незрелости при доношенной беременности; низкий, грубый голос при крике и плаче; позднее отхождение мекония; плохая эпителизация пупочной ранки; затянувшаяся желтуха | |
| I этап неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз – забор цельной крови у всех новорожденных в родильном доме у доношенных проводится на __ день, у недоношенных – на _____ день. | |
| С целью заместительной пожизненной гормональной терапии первичного врожденного гипотиреоза применяется 1. гидрокортизон (Кортеф) 2. тиамазол (Тирозол) 3. левотироксин 4. десмопрессин (Минирин) 5. флудрокортизон (Кортинефф) | |
| Заместительная терапия левотироксином при скрининге в роддоме на врожденный гипотиреоз назначается при уровне ТТГ: 1. до 20 мкЕ/мл 2. 20-50 мкЕ/мл 3. 50-100 мкЕ/мл 4. более 100 мкЕ/мл | |
| Клиническими и лабораторными показателями эффективности лечения гипотиреоза является нормализация следующих параметров (укажите несколько правильных ответов): 1. показатели физического развития 2. уровень кортизола в крови 3. уровень свободного Т4 в крови 4. уровень ТТГ в крови 5. уровень антител к тиреоглобулину 6. уровень гликемии 7. уровень холестерина в крови | |
| Основные клинические симптомы тиреотоксикоза: 1. боли в горле, насморк, кашель 2. увеличение щитовидной железы, эмоциональная неустойчивость, стойкая тахикардия, экзофтальм 3. полиурия, полидипсия, похудание, сухость кожи и слизистых, запах ацетона в выдыхаемом воздухе | |
| Паращитовидные железы продуцируют: 1. инсулин 2. паратгормон 3. тироксин 4. трийодтиронин 5. кортизол 6. тиреокальцийтонин | |
| Паратгормон 1. повышает уровень кальция в крови, снижет уровень фосфатов 2. понижает уровень кальция в крови, повышает уровень фосфатов | |
| Нормальное содержание общего кальция в крови 1. 2,25 – 2,75 ммоль/л, 2. 1,13 – 1,32 ммоль/л; 3. 3,33 – 5,55 ммоль/л | |
| Нормальное содержание ионизированного кальция в крови 1. 2,25 – 2,75 ммоль/л, 2. 1,13 – 1,32 ммоль/л; 3. 3,33 – 5,55 ммоль/л | |
| Дифференциальный диагноз гипопаратиреоза проводится с заболеваниями, сопровождающимися приступами судорог: 1. спазмофилией 2. болезнью Адиссона 3. псевдогипопаратиреозом 4. врожденным гипотиреозом 5. эпилепсией |
4. Вид занятия: практическое занятие.
5. Продолжительность занятия: 6 час., внеаудиторная СРС: 2 часа.
Контроль конечного уровня знаний (ситуационные задачи).
Задача 1.
Света К., 1 год 8 месяцев. Девочка от 2-й беременности, 2 срочных родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы II степени, во время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка. В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки. На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не ходит.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах ("лягушачий" в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в 3-4 дня.
Общий анализ крови: НЬ 91 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, ЦП 0,85, лейкоциты 9,0x109/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 30%, эозинофилы 1%, лимфоциты 57%, моноциты 8%, СОЭ 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес 1015, реакция – кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон – отрицателен.
Биохимический анализ крови: глюкоза 3,2 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л.
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Оцените результаты проведенных исследований.
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Какая причина могла привести к развитию данной патологии?
5. Какой прогноз психомоторного развития ребенка?
6. Укажите методы ранней диагностики данного заболевания.
7. Каково лечение анемии при данном заболевании?
8. Какой из лабораторных показателей является наиболее информативным у детей с данной патологией?
9. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии?
10. Уровень какого гормона используется для оценки адекватности заместительной терапии?
11. У врачей каких специальностей должен находиться ребенок на диспансерном наблюдении?
Задача 2.
Больная Д., 15 лет. Жалобы на сердцебиение, вспыльчивость, раздражительность, плохой сон, похудание, изменившийся почерк.
Анамнез заболевания: перечисленные жалобы появились 3 месяца назад, однако к врачу не обращались.
Объективно: состояние средней тяжести. Рост 162 см, масса 54 кг. Диффузный гипергидроз, кожные покровы горячие на ощупь. Отмечается умеренный экзофтальм, блеск глаз, гиперпигментация век. Тремор пальцев рук. Щитовидная железа увеличена до II степени, плотноватой консистенции. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Пульс удовлетворительных свойств. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС 140 в минуту, АД 130/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Гормональный статус: Т3 = 4,7 нмоль/л (норма 1,2-1,9), Т4 = 204,5 нмоль/л (80,0-130,0), ТТГ = 0,01 мкЕД/л (0,5-3,5), антитела к тиреоглобулину 250 МЕ/л (норма <100 МЕ/л), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов 1:1000 (норма <1:100).
УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 28 мл (в норме <14 мл), структура неоднородная.
Допплерография щитовидной железы: кровоток усилен.
Задание:
1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Укажите ведущий синдром.
2. При каких заболеваниях наблюдается диффузный зоб?
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Оцените результаты проведенного обследования.
5. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Какие осложнения возможны у больного?
8. Укажите причины увеличения щитовидной железы при данном заболевании.
9. Укажите показания к оперативному лечению.
Задача 3.
Алеша П., 9 мес., доставлен в клинику машиной «скорой помощи» с жалобами матери на появление у ребенка судорог с потерей сознания.
Заболел 3 часа назад. При плаче внезапно появились судороги лица, которые быстро распространились на туловище и конечности, ребенок начал синеть. Мать сразу же открыла форточку, поднесла ребенка к окну, он сделал вдох, пришел в сознание, цианоз и судороги прошли через 2-3 мин. Приступ судорог повторился через 2 часа, судороги были более продолжительными, цианоз кожи более распространенным. Доступ свежего воздуха через форточку облегчения не принес и тогда был вызван врач “Скорой помощи”.
Родители ребенка молоды, считают себя здоровыми. Ребенок от I беременности, которая во 2-й половине была осложнена токсикозом. Роды срочные. Масса при рождении 2900,0. Рост 49 см, закричал сразу. Прикладывание к груди через 12 часов. Сосал активно. Период новорожденности протекал без осложнений. После выписки из родильного дома было выявлено недостаточное количество молока у матери и ребенок в возрасте 1 мес. был переведен на искусственное вскармливание. В течение нескольких дней применялось разведенное молоко, с 3-х мес. – цельное коровье молоко, с 4 мес. дают манную кашу, с 6 мес. - овощное пюре, с 7 мес. – мясной фарш. Последнее время пища в основном состояла из коровьего молока, каш, печенья, сухариков. Фруктовые соки ребенок получает с 3-х мес. нерегулярно.
В массе ребенок прибавлял хорошо. Голову держит с 2-х мес., сидит с 6,5 мес., в 8 месяцев начал стоять в кроватке. Слогов еще не произносит.
В возрасте 2 месяцев у ребенка был диагностирован рахит, но лечения не проводилось. В 3 месяца перенес ОРВИ, осложненную острым средним гнойным отитом. В 5 месяцев болел очаговой пневмонией, лечился в стационаре. Бытовые условия семьи неудовлетворительные. Ребенок очень мало бывает на свежем воздухе. В приемное отделение больницы доставлен в сонном состоянии после приступа судорог. Под влиянием лечения состояние больного улучшилось, но через 2 дня приступ судорог повторился: появились подергивания лица и конечностей, длившиеся около 2 минут. Введено было в/м 1,6 мл 25% р-ра сульфата магния. Судороги прекратились.
В последующем состояние ребенка было удовлетворительным. Сознание ясное, живая реакция на окружающих. Масса ребенка 8500, рост 69 см. Кожные покровы чистые, несколько бледные. Подкожный жировой слой развит умеренно. Тургор тканей несколько снижен, тонус мышц удовлетворительный. Большой родничок размером 1х1,5 см, края податливы. Имеются лобные и теменные бугры, два нижних резца. Грудная клетка несколько развернута в нижнем отделе, прощупываются рахитические четки. Определяются величиной 1х1,0 см плотные лимфатические узлы на шее и единичные мелкие лимфоузлы в подмышечных и паховых областях. Перкуторно и аускультативно в легких изменений не выявлено. Размеры сердца нормальные, тоны чистые, пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выходит из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Сон спокойный. Менингеальные знаки отрицательные. Симптомы Хвостека и Труссо – положительные.
Гемограмма: эритроциты 4,8х1012/л, гемоглобин 114 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 10х109/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 37%, лимфоциты 54%, моноциты 5%, СОЭ 15 мм/час.
Общий анализ мочи: без особенностей.
Биохимический анализ крови: общий кальций 1,2 ммоль/л, фосфор 1,5 мкмоль/л.
Проба Манту: отрицательная.
Задание:
1. Выделите синдромы, сгруппировав их из имеющихся признаков.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какое обследование и консультации каких специалистов необходимо назначить?
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Обоснуйте диагноз.
6. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз. Укажите краткие отличительные признаки.
7. Назначьте лечение.
8. Определите прогноз заболевания.
Задача №4.
Больная А., 14 лет. Направлена на обследование в связи с увеличением щитовидной железы, выявленном при проведении диспансеризации в школе. Жалоб нет. У мамы узловой зоб.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Удовлетворительного питания. Щитовидная железа, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации, заметна на глаз при осмотре. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Пульс удовлетворительных свойств. Тоны сердца ритмичные, четкие. ЧСС 64 в минуту, АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Гормональный статус: Т3 = 1,5 нмоль/л (норма 1,2-1,9), свободный Т4 = 21,5 нмоль/л (норма 10-25), ТТГ – 0,9 мкЕД/л (норма 0,5-3,5), антитела к тиреоглобулину 10 МЕ/л (норма <100 МЕ/л), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов отр.
УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 17,8 мл (норма <12 мл), структура однородная. Допплерография щитовидной железы: кровоток не изменен.
Задание:
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Укажите причины увеличения щитовидной железы при данном заболевании.
6. Назначьте лечение.
7. Какие методы профилактики данного заболевания существуют?
8. Какие из них применяются в республике?
9. Дайте рекомендации по йодной профилактике данному ребенку.
10. Составьте план диспансерного наблюдения.
Эталоны ответов:
Задача 1: врожденный гипотиреоз.
Задача 2: диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести.
Задача 3: рахит, период разгара, осл.: спазмофилия, явная форма.
Задача 4: эндемический зоб II степени.
Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, компьютерный класс.
Учебно-исследовательская работа студентов:
· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с врожденным гипотиреозом (с ранней и поздней диагностикой).
· Демонстрация больного с патологией щитовидной железы.
· Подготовка реферативного сообщения “Дифференциальная диагностика диффузного зоба”, “Неонатальный скрининг новорожденных на гипотиреоз”.
Литература.
Основная литература:
· Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2009.
Дополнительная литература:
· Биохимия: учебник / Под ред. Е.С. Северина. 5-е изд., испр. и доп. 2012. - 768 с. (https://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970423950.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).
· Гистология, эмбриология, цитология: учебник для вузов / Под ред. Э.Г.Улумбекова, Ю.А.Челышева - 3-е изд., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 480 с. (https://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970421307.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).
· Клиническая фармакология: учебник / под ред. В. Г. Кукеса. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1056 с. (https://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970427149.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).
· Нормальная физиология: учебник / Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. - 2-е изд., исправл. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 832 с. (https://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970416624.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).
· Патофизиология: учебник / Литвицкий П.Ф. - 4-е изд., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 496 с. (https://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970414798.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).
· Пропедевтика детских болезней: учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 920 с.: ил.: вкл. цв. ил. - 24 п. (https://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416723.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).
· 4Шабалов Н.П., Лисс В.Л., Нагорная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей-педиатров - М.: МЕДпресс-информ, 2009.
· Румянцев А.Г., Картелишев А.В., Чернов В.М. Справочник врача-педиатра: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010.
· Шабалов Н.П. Справочник педиатра: справочное издание - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2009.
· Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. - М.: Гэотар Медиа, 2009. - 848 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
· Юрьев В.В. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060103 - Педиатрия / В.В.Юрьев, Е.И.Алешина. - СПб.: Питер, 2009. - 172 с.
· Юрьева В.В. Непосредственное обследование ребенка: учебное пособие, рек. УМО. - СПб.: Питер, 2007.
· Кильдиярова Р.Р. Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.
· Российский национальный педиатрический формуляр: справочное издание / Союз педиатров России - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.
· Справочник ВИДАЛЬ (Лекарственные препараты в России).- М., 2012 (кафедральный фонд).
· www.rusmedserv.thyronet.ru.
· www.clinthyroid.ru
· Эндокринные болезни в Интернете: https://www.endocrine.ru.
· Сайт Эндокринологического научного центра: https://www.endocrincentr.ru.
· https://rusmedserv.com//endocrinology.