Состояние в настоящее время




Наименование лечебного учреждения ФГБОУ ВО СГМУ Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева

Группа крови 0(I)
Резус-принадлежность Rh положительный
Непереносимые лекарственные вещества отрицает

Фамилия, имя, отчество больного: Т.В.С.
Пол мужской Возраст 16.09.1977 (41 год)
Профессия Образование
Адрес г. Саратов
Место работы АО Саратовские авиалинии
Дата и время поступления: 11.09.2019 16:20
Дата выписки
Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки, обострение. Состоявшееся кровотечение.
Осложнения: нет

 

Жалобы при поступлении

Больной Т. жаловался на умеренные, тупые, схваткообразные боли в области желудка, тошноту, многократную рвоту темного цвета, слабость, головокружение.

История заболевания
(Anamnesis Morbi)

Пациент считает себя больным в течение двух недель, когда стал отмечать умеренные боли в верхних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой и ощущением распирания, а также снижение аппетита и массы тела. В течение последних лет отмечает усиление болей в весенний и осенний периоды, изжогу и отрыжку кислым. Приступы боли купировались самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. 8.09.2019 появилась рвота желудочным содержимым на высоте болевого приступа. 11.09.2019 пациент Т. в связи с резким ухудшением самочувствия, выражавшееся многократной рвотой с примесью темной крови, головокружением и слабостью, вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в экстренное хирургическое отделение ФГБОУ ВО СГМУ Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Родился 16.09.1977 года в г.Саратов. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия роста и развития благоприятные. После 9 класса поступил в профессиональное училище на программу по подготовке электросварщиков. В данный момент работает по профессии. Материально - бытовые условия благоприятные, обильное регулярное питание с преобладанием жирной и углеводистой пищи.
Привычные интоксикации: курение 1.5 пачки в день с 12 лет, спиртные напитки употребляет редко; употребление наркотических, возбуждающих, седативных веществ отрицает.
Перенесенные заболевания в детстве:ветряная оспа. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, болезнь Боткина, СПИД отрицает. В контакте с инфекционными больными не была, в эпидемические опасные районы за последние 3 года не выезжал.
Операции: в 2003 года аппендэектомия
Травмы: черепно-мозговая травма в возрасте 5 лет
Наследственность: не отягощена.
Повышенной чувствительности к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, крапивницы, ангионевротического отека не отмечает.

 

Состояние в настоящее время

(Status praesens universalis)

Общее состояние средней тяжести. Положение: активное. Сознание ясное, больной ориентирован во времени и в пространстве, адекватен в ответах, лицо спокойное. Астенический тип телосложения рост 175 см, масса тела 60 кг. Температура тела 36,6'С. Кожа бледной окраски, чистая, сухая. Сыпи, видимые опухоли не выявляются. Тургор сохранен. Слизистые оболочки розового цвета, умеренной влажности, высыпаний и изъязвлений не обнаружено. Мужской тип оволосения, раннее поседение. Ногти ровные, гладкие, не ломкие, без исчерченности, обычной формы. Лимфатические узлы, доступные пальпации (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные): - не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеков нет. Мышцы при пальпации безболезненны, тонус сохранен. Костно-суставная система без особенностей. Грудная клетка не деформирована. Суставы: движение в полном объеме, внешне не изменены.

СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

1. Форма грудной клетки: переднезадний размер меньше бокового; ключицы расположены симметрично, умеренная выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика выражен; вдавление в грудине отсутствует. Надчревный угол >90. Направление ребер косо вниз, межреберные промежутки обычной ширины. Слабо выраженный кифоз грудного отдела позвоночника. Лопатки располагаются симметрично, угол лопатки слегка выступает с обеих сторон.

2. Обе половины грудной клетки симметричные.

3.Синхронные движения обеих половин грудной клетки при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

4. Характеристика дыхания: дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Смешанный тип дыхания.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненная, упругая, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки, ощущения трения плевры нет.

Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия

Над всеми полями легких ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

1. Верхние границы Легких:

  справа(см) слева(см)
Высота стояния верхушек над ключицами   3,5
Поля Кренига    

2. Нижние границы легких:

Опознавательные линии ребро
справа(см) слева(см)
Окологрудинная V межреберье -
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

3. Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии Справа (см) слева(см)
  Вдох Выдох Суммарно Вдох Выдох Суммарно
Срединно-ключичная       - - -
Задняя подмышечная            
Лопаточная            

 

Аускультация легких

Основной дыхательный шум над легкими: везикулярное дыхание
Основной дыхательный шум над гортанью ларинготрахеальное(бронхиальное)
Побочных дыхательных шумов, хрипов, крепитаций, шума трения плевры нет.
Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр сосудов и области сердца

1. Осмотр сосудов шеи: пульсации аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен, положительный венный пульс отсутствуют.

2. Осмотр эпигастральной области: эпигастральная пульсация усиливается на выдохе.

3. Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок отсутствуют. Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины,пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины отсутствуют.

Пальпация области сердца и сосудов

1. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Низкой высоты, средний по силе, локализованный. По скорости обычный, по резистентности податливый.

2. Патологические пульсации над областью сердца:
сердечный толчок, пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины, пульсация слава от грудины между окологрудинной и срединно-ключичной линиями в IV-V межреберьях – не определяются

3. Патологические дрожания грудной клетки над областью сердца
Симптом диастолического дрожания на верхушке сердца не определяется.
Симптом систолического дрожания на аорте не определяется.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной тупости сердца:
Правая - по правому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя - по левой срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье
Левая - по левой окологрудинной линии на 3 ребре.

2. Поперечник относительной тупости сердца составляет 13 см.

3. Сосудистый пучок не выступает из-за грудины.

4. Конфигурация сердца не изменена
Поперечник сосудистого пучка составляет 5 см

5. Границы абсолютной тупости сердца
Правая - по левому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя - на уровне 4 ребра
Левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца в 5 межреберье

Аускультация сердца

Правильный ритм, ЧСС 72 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ясные, чистые.
I тон
1-я точка (верхушка сердца, митральный клапан) - нормальной звучности
4-я точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности
II тон
2-я точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) - нормальной звучности
3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан лугочного ствола) - нормальной звучности
III тон
1-я точка – не выслушивается

Патологические трехчленные ритмы не выслушиваются.
Систолический и диастолический шумы не выслушиваются.

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов

Пульсация артерий височных, нижних конечностей сохранена.
Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковой величины.
Пульс лучевой артерии на одной руке: ритмичный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средний по величине, обычной формы, высокий.

Аускультация сосудов

Аускультация аорты и периферических сосудов:
Артерий- сонных, бедренных, плечевых, аорты в яремной ямке, брюшном отделе аорты – патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на право руке 110 и 70 мм.рт.ст., на левой руке 110 и 70 мм. рт. ст.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: