Базы данных, справочные и поисковые системы, интернет-ресурсы, ссылки

1.​ Государственная центральная научная медицинская библиотека / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.scsml.rssi.ru.

2.​ Электронная библиотечная система "Университетская библиотека online" / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.biblioclub.ru.

3.​ Электронная библиотечная система "Консультант студента" / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.studmedlib.ru.

4.​ Электронный каталог OPAC-Global / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://library.stgma.ru.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

ССД – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространёнными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Классификация системной склеродермии:

1. По клиническим формам:

- диффузная – характеризуется диффузным поражением кожи конечностей, лица и туловища в течение года. Синдром Рейно появляется одновременно или после кожных появлений. Наблюдается раннее и быстрое развитие висцеральной патологии. Обнаруживаются антитела Scl-70;
- лимитированная – отличается длительным периодом изолированного синдрома Рейно. Поражение кожи ограничено дистальными отделами конечностей и лицом. Висцеральная патология появляется поздно. Позднее развитие CREST – синдрома, выявляются антицентромерные антитела. Прогноз в целом благоприятный;
- перекрестная (overlap): ССД + дерматомиозит (ДМ), ССД + ревматоидный артрит (РА) и др.;

- склеродермия без склеродермы, для которой характерно отсутствие или минимальные кожные проявления, наличие феномена Рейно и поражения различных органов и систем в виде фибпоза легких, острой склеродермической почки, вовлечение сердца и ЖКТ. Выявляются антинуклеарные антитела;
- ювенильная начинается в возрасте до 16 лет. Поражение кожи нередко протекает по типу очаговой или линейной склеродермии. Имеется склонность к образованию контрактур. Висцеральная патология носит умеренный характер;
- пресклеродермия – случаи с изилированным феноменом Рейно в сочетании с иммунологическими нарушениями;

- преимущественно висцеральную (преобладает поражение внутренних органов — сердца, легких, пищеварительного тракта, почек и сосудов, а изменения кожи минимальны или отсутствуют), она встречается редко.

2. По вариантам течения:

- острое, быстропрогрессирующее течение (недели, месяцы) характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов в первые один-два года от начала заболевания;

- подострое, умеренно прогрессирующее (1-2 года) – клинически и лабораторно преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отёк кожи с последующей индурацией, артрит, миозит, миокардит, полисерозит);

- хроническое, медленнопрогрессирующее течение (многие годы) отличается преобладанием сосудистой патологии (многолетний феномен Рейно) с постепенным развитием кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, сердца, лёгких).

3. По стадиям:

- 1 стадия – начальная

- 2 стадия – генерализованная

- 3 стадия - поздняя (терминальная).

4. По степени активности:

1. – минимальная

2. – умеренная

3. – высокая.

Системная склеродермия (ССД), или системный склероз — прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорнодвигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующей микроангиопатии.
Первичная заболеваемость ССД, по имеющимся статистическим данным, составляет 2,7—12 случаев на 1 000 000 населения в год. ССД распространена по всему Земному шару. Женщины болеют в среднем в 7 раз чаще, чем мужчины; у детей и у взрослых старше 45 лет преобладание женского пола менее выражено. Заболевание чаше диагностируется в возрасте 30—50 лет, однако его начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду.
Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности к ССД. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA-A9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях, что, по современным данным, может быть связано с хромосомным дефектом теломер. Среди различных групп вирусов обращено внимание на цитомегаловирусную инфекцию как возможный триггер васкулопатии при ССД и других аутоиммунных болезнях. Основу патогенеза ССД составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне основных клеточных (иммунокомпетентные клетки—фибробласты—эндотелий—клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.).
У больных ССД выявляется широкий спектр разнообразных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая признаки Т-клеточной активации и дисрегуляции в системе Тh1- и Th2-клеток, повышение экспрессии отдельных иммунорегуляторных и фиброгенных цитокинов; обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител — антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-Scl-70- и РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных, антител к различным компонентам соединительной ткани.
Важным звеном патогенеза и морфогенеза ССД является нарушение микроциркуляции с активацией и пролиферацией эндотелия и гладкомышечных клеток, редупликацией базальных мембран, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия). Повреждение эндотелия в свою очередь ведет к дальнейшей активации иммунной системы и фибробластов, что наряду с каскадными нарушениями микроциркуляции лежит в основе развития порочного круга патологических реакций и прогрессирования болезни. аутоантител и формированию клинических синдромов и субтипов заболевания. Клиническая картина ССД отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных, относительно благоприятных форм до генерализованных, быстропрогрессирующих и фатальных. ССД развивается чаще исподволь: появляются вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, артралгии или тенденция к контрактурам, уплотнение кожи и подлежащих тканей, позднее выявляется патология внутренних органов. Заболевание может начинаться с прогрессирующего генерализованного поражения кожи (плотный отек и индурация) и/или висцеральных поражений, которые в дальнейшем могут доминировать в картине ССД.
Поражение кожи. Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик, наблюдается у превалирующего большинства больных и является одним из ведущих диагностических признаков заболевания. Типичные склеродермические изменения, проходящие стадии плотного отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях. Характерна маскообразность лица, первоначально за счет плотного отека, а затем индурации и частичной атрофии тканей: отмечаются кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение кожи. При хроническом течении нередки телеангоиэктазии ( расширенныекапилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях, лице), которые локализуются преимущественно на лице, слизистой губ, иногда языка и твердого неба, на груди, спине, конечностях. Склеродактилия — уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур является характерным признаком заболевания, позволяющим наряду с маскообразностью поставить диагноз уже при первом взгляде на больного. Для ранней диагностики необходимо ориентироваться на начальные изменения по типу плотного отека, особенно пальцев кисти. При быстропрогрессирующей ССД развивается практически тотальное поражение кожи, включая кожу туловища и конечностей; характерно преобладание индуративных изменений. Нередко при ССД наблюдаются очаговая или диффузная гиперпигментация кожных покровов наряду с участками гиперпигментации, а также повышенная сухость кожи, явления гиперкератоза и трофические нарушения. У отдельных больных ССД, чаше с ювенильной формой заболевания, отмечается очаговое поражение кожи по типу ограниченной склеродермии. У некоторых больных наблюдается развитие синдрома Шегрена.

Синдром Рейно — одно из наиболее частых (95%), нередко первоначальных и генерализованных проявлений ССД. У больных ССД вазоспастические нарушения распространяются на кисти, стопы; нередко чувство онемения и побеления отмечается и в области губ, нижней части лица, кончика языка; синдром Рейно лежит в основе мигренеобразных болей в голове. Для синдрома Рейно характерна трёхфазность побеление, посинение, покраснение. Больные жалуются на чувство онемения, жжения в кистях и стопах, появления выраженных ишемических болей, нарушение всех видов чувствительности, появление долго не заживающих язвочек (дигитальные язвы, характерынй признак, включённый в классификационные критерии, развивается на дистальных фалангах пальцев китсей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением). Наблюдается и висцеральная локализация вазоспастических нарушений в легких, сердце, почках и др. При прогрессировании синдрома Рейно развиваются сосудисто-трофические изменения и ишемические некрозы (дигитальные, висцеральные), начальная гангрена конечностей.

Дигитальные рубчики - точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей «крысиные укусы».
Поражение опорно-двигателышго аппарата проявляется суставным и мышечным синдромами, остеолизом и кальцинозом, что наряду с поражением кожи и синдромом Рейно создает картину характерного для ССД периферического симптомокомплекса.
Суставной синдром: Может проявляться полиартралгиями, своеобразным (склеродермическим) полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных (ревматоидоподобный артрит или фиброзно-индуративных изменений и периартритом с развитием контрактур. От РА поражение суставов при ССД отличается преобладанием фиброзных изменений и отсутствием выраженной деструкции суставов, зачастую с развитием сгибательных контрактур. Возможно сочетание ССД с РА (так называемый перекрестный синдром: ССД + РА).

Поражение скелетных мышц. При ССД возможны проявления в виде: 1) фиброзного интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон; 2) воспалительная миопатия – проявляется миалгиями. Первый вариант встречается наиболее часто, хотя клинически он не так ярок, как второй, который в выраженных случаях характеризуется мышечной слабостью и нарушениями движения, свойственными ДМ или ПМ, и может рассматриваться как overlap-синдром (ССД + ДМ/ПМ).
Поражение костей. Характерная для ССД костная патология в виде остеолиза чаще ногтевых фаланг обусловлена главным образом сосудисто-трофическими нарушениями, хотя не исключены изменения и в собственно коллагеновой матрице кости. Проявляется клинически в виде характерного укорочения и деформации пальцев рук и ног. Остеолиз практически не наблюдается при других диффузных болезнях соединительной ткани и редок при другой патологии, что позволяет высоко оценить его значение.
Кальциноз мягких тканей преимущественно в области пальцев рук, и периартикулярно (синдром Тибьержа-Вейссенбаха) является важным клинико-рентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании данных рентгенографии. Кальциноз мягких тканей является частью CREST – синдрома, обозначающего сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии, и телеангиэктазии как вариант ССД с хроническим течением. Поражение пищеварительного тракта. Наиболее часто (в 60-70 % случаев) наблюдается поражение пищевода, имеющее столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений проявлений ССД. Поражение пищевода, которое более часто и рано вовлекается в патологический процесс, отличается картиной своеобразного эзофагита на фоне гипотонии пищевода: дисфагия, диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур.
Поражение органов дыхания отмечается примерно у 70% больных и характеризуется развитием фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза (компактного, реже – кистозного) с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, а также наличием спаечного процесса и утолщением плевры. Клинические признаки пневмосклероза в начальной стадии незначительны или отсутствуют, в то время как функциональные нарушения и рентгенологические признаки уже имеются, поэтому рекомендуется использование этих методов исследования для ранней диагностики склеродермического пневмофиброза. У части больных при хроническом течении ССД, в том числе без выраженных признаков пневмосклероза, является легочная гипертензия, что обусловлено преимущественно сосудистой патологией.

Поражение сердца, особенно миокарда, является ведущим висцеральным признаком склеродермии как по частоте, так и по значимости; кроме того, это основная причина внезапной смерти больных ССД. В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования наряду с поражением мелких сосудов и нарушением микроциркуляции (при интактности основных коронарных артерий), которые приводят к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза. Нередко отмечаются увеличение сердца, нарушения ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда, иногда зоны адинамии (при рентгенокимографии) и инфарктоподобные изменения на ЭКГ.
Дополнительные инструментальные исследования, включая суточный мониторинг ЭКГ, эхокардиографию, вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда, способствуют ранней диагностике поражения сердца, выявлению дефектов перфузии, в том числе при нормальной ЭКГ, прогностически неблагоприятных форм нестабильности миокарда, Поражение эндокарда клапанов сердца может вести к образованию склеродермического, чаще митрального, порока сердца, который отличается от ревматического менее выраженным обезображиванием клапанов и как следствие известной "доброкачественностью" течения с редким развитием декомпенсации. Клинические симптомы и рентгенологическая картина порока не всегда отчетливы в связи с одновременным поражением миокарда, реже перикарда.
Поражение почек клинически выявляется у 10— 20% больных, варьируя от острых фатальных до хронических субклинически протекающих форм. Функциональные и особенно морфологические исследования повышают частоту выявления почечной патологии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов почек с возникновением кортикальных некрозов. Клинически внезапно появляются нарастающая протеинурия, изменения в осадке мочи, олигурия нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. Редко, у отдельных больных возможно развитие прогрессирующего АНЦА- положительного гломерулонефрита.

Неврологическая и эндокринная симптоматика также в значительной степени связана с сосудистыми и фиброзными изменениями соответствующих структур. Возможно развитие тригеминальной сенсорной невропатии, чаще в рамках полиневропатии.
Общие проявления. Наиболее характерна значительная потеря массы тела, наблюдающаяся в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни. Данные лабораторных исследований имеют диагностическую ценность. К ним относят специфические для ССД aHTH-Scl-70-антитела, антицентромерные антитела (АЦА). Причем первые чаще характеризуют острое течение заболевания и диффузную форму склеродермии, антитела к центромерам встречаются преимущественно при лимитированной форме и хроническом течении ССД. Периферическая кровь изменена мало: лишь у отдельных больных отмечаются гипохромная анемия, лейкопения, несколько чаше лейкоцитоз. Повышенная СОЭ наряду с С-реактивным белком (СРБ), увеличением содержания фибриногена, серомукоида и α-глобулинов отражают преимущественно воспалительную активность патологического процесса.
Для диагностики синдрома Рейно применение находит метод широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: при ССД отмечаются расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров ("аваскулярные поля"), геморрагии и др.

Существенную помошь в диагностике заболевания оказывает морфологическое исследование биоптатов кожи, синовиальной оболочки и мышц, выявляющее фиброзную трансформацию тканей, патологию сосудов и другие изменения, однако решающей в постановке диагноза остается клиническая симптоматика болезни.

Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации:

А «Большой» критерий. Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев. Изменения могут затрагивать лицо, шею. Туловище.

Б. «Малые» критерии: 1.Склеродактилия: перечисленные кожные изменения, ограниченные пальцами. 2. Дигитальные рубчики- участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. 3. Двусторонний базальный пневмофиброз, могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». У больного должен или главный критерий или 2 малых критерия.

Прогноз при ССД определяется главным образом характером течения заболевания; имеют значение также пол, возраст начала болезни, наличие висцеритов (поражение почек, сердца и легких), клиническая форма заболевания. Ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия существенно улучшают прогноз больных ССД.
Лечение больных ССД должно быть ранним, патогенетически обоснованным, комплексным (с учетом сложного патогенеза заболевания) и в то же время дифференцированным — в зависимости от течения, клинической формы и характера органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое всегда является многолетним, а иногда и пожизненным. С учетом прогрессирующего характера заболевания преследуется цель замедлить прогрессирование, добиться стабилизации.
Основные виды лечения при ССД: антифиброзные, сосудистые, противовоспалительные, представляющие патогенетическую терапию, а также экстракорпоральная, локальная, реабилитационная и симптоматическая терапия.
Из группы антифиброзных средств наибольшим эффектом обладает D-пеницилламин (купренил), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование. Является средством выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6—12 мес.) применении препарата в дозе (250— 500 мг/день. Использование больших доз 750-1000 мг/сут не ведёт к существенному увеличению эффективности терапии. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома (уменьшение индурации и др.), суставномышечного (с увеличением объема движений) и сосудистого (уменьшение синдрома Рейно, улучшение трофики). У части больных отмечаются также положительная динамика изменений со стороны сердца, легких и пищеварительного тракта, замедление прогрессирования и даже регрессия (частичная) патологического процесса. В связи с побочным действием препарата (дерматит, диспепсические нарушения, нефропатия и др.), выявляющимся у 1/3 больных, необходимы строгий врачебный контроль, прекращение лечения или снижение дозы пеницилламина при осложнениях. Из них наиболее опасными, требующими отмены препарата являются его воздействие на систему кроветворения и нефротоксическое действие. При кожных проявлениях положительный эффект оказывают ферментативные препараты: лидаза, лонгидаза, воздействующие на систему "гиалуроновая кислота—гиалуронидаза". Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (раз водится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12—14 инъекций. Возможны также электрофорез с лидазой (гиалуронидазой) или использование ронидазы в виде аппликаций на область контрактур.

НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проялений ССД.
Глюкокортикостероидные гормоны используют по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты. Преднизолон (метипред) следует назначать при подостром и остром течении и II, III степенях активности процесса в дозах 20—30 мг/день.

Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ.

Метотрексат способенуменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.

Силденафил – ингибитор фосфодиэстеразы в дозе 50 мг в день способствует заживлению дигитальных язв. Так же силденафил снижает резистентность лёгочных сосудов, улучшает вентиляцонно-перфузтонное соотношение, повышает гксигенацию артериальной крови.

Принципиально важно своевременное воздействие на систему микроциркуляции при синдроме Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Имеется большой арсенал хорошо известных сосудистых средств, из которых на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл и др.). Илопрост – синтетический аналог простациклина, применяется для инфузионной терапии, эффективно снижает давление в легочной артерии, является средством выбора при прогрессирующем распространенном синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук (ног). При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия — гепарина по 5000 ЕД подкожно 2—3 раза в день, фраксипарина, фенилина, малых доз аспирина.
Назначают антациды, антагонисты гистаминныхН₂-рецепторов, блокаторы протоновой помпы (ранитидин, фамотидин, омепрол).

Экстракорпоральная терапия чаще применяется при остром течении, поражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией. В последние годы стали шире использовать методы хирургической коррекции и пластики (в области лица и др.) и, наоборот, снизилось число ампутаций в связи с более эффективной сосудистой терапией. В эксперименте и отдельных клинических испытаниях отмечен положительный эффект применения интерферона, антитимоцитарного глобулина, моноклональных антител, трансплантации аутологичных стволовых клеток и др., что, по-видимому, найдет применение в комплексной терапии ССД в будущем.
В систему комплексного лечения больных ССД входит также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии. Санаторно-курортное лечение, которое показано в основном больным с хроническим течением ССД, включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео-, физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов.
Профилактика ССД включает выявление так называемых факторов риска и тех, кому угрожает эта болезнь, проведение активной вторичной профилактики обострения и генерализации склеродермического процесса. Необходимо правильное трудоустройство больных, которые должны быть освобождены от тяжелой физической работы, воздействия химических агентов, вибрации, охлаждения, а при остром и подостром течении ССД необходимо ставить вопрос о их переводе на инвалидность. Правильное своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания в целом, позволяют сохранить работоспособность и поддержать жизненный уровень больных ССД.

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, приводящих к гиперпродукции широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра, что вызывает иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.
СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; около 90% всех заболевших составляют женщины. За последние десятилетия отмечен рост частоты СКВ (достигая 250 случаев на 100 тыс. населения), что обусловлено выявлением латентно протекающих форм и совершенствованием схем лечения. Для СКВ характерны многообразие клинических проявлений, вариантов течения, дебютов заболевания, а также вариабельность клинической симптоматики в период болезни.

Классификация системной красной волчанки:

По вариантам течения:

- острое

- подострое

- хроническое.

По степени активности:

1. – минимальная

2. – умеренная

3. – высокая.

СКВ обычно начинается с одного или нескольких следующих симптомов: необъяснимой лихорадки, похудания, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или психоз), тромбозов.
Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием мультиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет поставить диагноз на ранней стадии заболевания.
При подостром течении наблюдается волнообразность течения симптомов (лихорадки, артрита, поражения кожи, полисерозита) с периодическим возникновением обострений. Типичная полисиндромная картина появляется через 2–3 года, поэтому на начальных этапах верификация диагноза СКВ затруднена. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), системные болезни соединительной ткани), кожными и другими заболеваниями.
При хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, незначительная протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Пациенты с подобными моно– или олигосимптомами, как правило, наблюдаются врачами других специальностей – дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами и др. и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. При хроническом моносимптомном течении окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе наблюдения.
Большое значение для установления диагноза СКВ имеют возраст начала заболевания (молодые пациенты), женский пол, четкая связь с провоцирующими факторами (инсоляция, беременность и роды).
При обследовании молодых женщин даже при наличии отдельных симптомов (тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, периферическая нейропатия, эндокардит, миокардит, интерстициальный пневмонит, асептический менингит, поперечный миелит) следует в круг дифференциального диагноза обязательно включить СКВ и при необходимости назначить дополнительные иммунологические тесты – определение антител к ДНК и антиядерных антител (АНА).
Существует около полусотни заболеваний, напоминающих СКВ, особенно в дебюте болезни. Предположить, а впоследствии и подтвердить диагноз позволяет знание характерных особенностей клинической картины и нарушений при СКВ.
Одним из наиболее важных с диагностической точки зрения является поражение кожи, которое встречается у 55–90% больных. Кожные проявления включают эритему в виде «бабочки», расположенную на лице, шее, груди, дискоидные очаги с гиперимированными краями, инфильтрацией,рубцовой атрофией и депигментацией в центре, алопецию (генерализованную или очаговую), панникулит, сетчатое ливедо и другие.

Повышенная чувствительность к солнцу, появление сыпи на открытых участках тела после инсоляции (фотосенсибилизация ) присуща 30–60% больных.

Поражение слизистых оболочек выявляется у 7–40% больных, обычно в период обострения заболевания. Изменения затрагивают главным образом слизистые полости рта и носа в виде эритематозных участков с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой полости рта (энантема), умеренно болезненных язв (афтозный стоматит).

Артриты и артралгии наблюдаются у 80–90% больных в различные периоды болезни; примерно у половины поражение суставов является первым признаком заболевания.
Наиболее часто вовлекаются мелкие суставы кистей, реже поражение затрагивает лучезапястные, локтевые, коленные и другие суставы. Артриты в основном возникают на фоне активности СКВ, носят симметричный характер, характеризуются рецидивирующим течением. Боль и скованность наблюдаются значительно чаще, чем объективные признаки поражения суставов. Асептический некроз, чаще головок бедренной кости и плечевой кости.

Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц, мышечная слабость, атрофия) встречается в период обострения заболевания, однако не является специфичным.

Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ, при этом в патологический процесс вовлекаются практически все компоненты, включая верхние дыхательные пути, паренхиму легких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы. Плевриты диагностируются у 40–60% больных, как правило, в сочетании с другими проявлениями, но могут встречаться и изолированно в дебюте заболевания. Выпот чаще двусторонний, объем небольшой или умеренный, по характеру представляет собой экссудат. Люпус– пневмонит развивается обычно в период обострения, наряду с вовлечением других органов и систем.
Патология сердечно–сосудистой системы представлена в первую очередь перикардитом в 50% случаев), при частом рецидивировании которого развиваются массивные спайки. Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой степенью активности. Поражение эндокарда выявляется благодаря современным инструментальным методам диагностики; преимущественно изменения затрагивают митральный клапан, реже – аортальный и трикуспидальный. Гемодинамически значимые пороки при СКВ развиваются редко (в основном при сочетании СКВ и АФС). Примерно у 10% больных наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий.
Поражение почек крайне разнообразно и выявляется у 50–80% больных. У подавляющего большинства волчаночный нефрит развивается в течение первых 5 лет от начала заболевания, у 3–10% больных поражение почек может быть первым проявлением СКВ. Почечная патология разнообразна и варьирует от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита. В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза выделяют несколько вариантов волчаночного нефрита: активные формы (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом (или субклиническая протеинурия). Острые и активные формы нефрита развиваются в молодом возрасте, старшему возрасту свойственно более спокойное течение. Диагностические трудности вызывают больные с поражением почек без иммунологических и морфологических признаков СКВ в первые годы заболевания.
Симптомы поражения нервной системы отмечаются у большинства больных на разных стадиях заболевания и представлены практически всем спектром неврологической сипмтоматики. Неврологические проявления при СКВ включают мигрень, транзиторные ишемические атаки, инсульты, эпилептические припадки, хорею, миелопатию и другие проявления. Эпилептические припадки (генерализованные судорожные, генерализованные бессудорожные, фокальные) наблюдаются у 20–50% больных, обычно в период обострения, но могут на несколько лет предшествовать развернутой картине СКВ. Частота периферических невропатий при СКВ варьирует от 2 до 21%. Клинические признаки нейропатий обычно нарастают постепенно, на фоне активных проявлений заболевания, редко встречаются в дебюте. Нечастым, но тяжелым проявлением является неврит зрительного нерва, возникновение которого следует заподозрить при резком одно– или двустороннем снижении остроты зрения, полной слепоте, болях в области глазного яблока. Диагноз подтверждается при офтальмологический осмотре, Психические, нервно–психические и поведенческие проблемы свойственны 10–80% больных СКВ. Психотические состояния описываются у 30–50% больных и включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику. Острые психозы развиваются на фоне основного заболевания, обычно полностью обратимы, хотя и достаточно тяжелы по течению.
У больных СКВ, особенно на фоне активности заболевания, регистрируются гемолитическая Кумбс - положительная анемия (7–15%), лейкопения (обычно лимфопения) (50–80%), тромбоцитопения (15–20%). Высокая СОЭ часто встречается при СКВ.
Большое значение придается выявлению антител к двуспиральной ДНК, высокие титры которых являются критерием диагноза и отражением активности СКВ.
Практически у всех больных (95%) выявляются антинуклеарные антитела