1.1. Полное наименование объекта | |
1.2. Местонахождение (адрес) объекта | |
1.3. Код местонахождения объекта по ОКАТО |
Признаки опасности объекта и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V»)
2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, указанных в приложении 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» | 2.1. |
2.2. Использование оборудования, работающего под давлением более 0,07 МПа или при температуре нагрева воды более 115° С | 2.2. |
2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров | 2.3. |
2.4. Получение расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов | 2.4. |
2.5. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях | 2.5. |
Тип объекта и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком «V» один из типов)
3.1. Объект с опасными веществами в количестве, равном или превышающем количество, установленное приложением 2 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» | 3.1. |
3.2. Не относящийся к объектам, указанным в п. 3.1 настоящей карты, объект с опасными веществами в количестве, меньшем предельного количества, установленного приложением 2 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» | 3.2. |
3.3. Не относящийся к объектам, указанным в пунктах 3.1, 3.2 настоящей карты, объект, обладающий признаками опасности, указанными в пунктах 2.1—2.5 | 3.3 |
Виды деятельности, на осуществление которых требуются лицензии при эксплуатации объекта, и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V» нужные виды деятельности)
4.1. Эксплуатация взрывоопасных производственных объектов | |
4.2. Эксплуатация пожароопасных производственных объектов | |
4.3. Эксплуатация химически опасных производственных объектов | |
4.4. Производство взрывчатых материалов промышленного назначения |
4.5. Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения | |
4.6. Применение взрывчатых материалов промышленного назначения | |
4.7. Деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов |
5. Эксплуатирующая организация (в соответствии с учредительными документами)
5.1. Коды и номера органи- | ОКПО | ||
зации (юридического лица) | ОКОГУ | ||
ОГРН | |||
ИНН | |||
5.2. Сведения об организации | 5.2.1. Юридическое лицо | 5.2.2. Подразделение юридического лица по месту нахождения объекта | |
5.3. Полное наименование | |||
5.4. Адрес, почтовый индекс | |||
5.5. Телефон | |||
5.6. Факс | |||
5.7. Должность руководителя | |||
5.8. Ф.И.О. руководителя | |||
Подпись руководителя | |||
Дата подписания руководителем | |||
М. П. | М. П. | ||
Сведения о регистрации объекта в государственном реестре
(заполняются регистрирующим органом)
6.1. Регистрационный № | ||
6.2. Даты регистрации, перерегистрации | ||
6.3. Сведения о регистрирующем органе | 6.3.1. По месту нахождения юридического лица | 6.3.2. По месту нахождения объекта (ведомственной принадлежности) |
6.4. Полное наименование | ||
6.5. Должность руководителя | ||
6.6. Ф.И.О. руководителя | ||
Подпись руководителя | ||
Дата подписания руководителем | ||
М. П. | М. П. |
7. |
Форма 3
Сведения, характеризующие опасный производственный объект [1]
Объектом проведения идентификации опасных производственных объектов является
(Наименование организации, ее структурных подразделений) |
Адрес местонахождения организации[2] в соответствии с ее учредительными документами
Документы, рассмотренные при идентификации:
Организация | имеет следующие |
разрешительные документы (которые необходимо получить или имеются)
№ | Вид разрешительного документа | Наименование (лицензии, разрешения на применение), номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдано |
Идентифицировано в составе организации всего | ОПО |
Перечень ОПО
1. | тип | ||
(наименование объекта) |
2. | тип | ||
(наименование объекта) |
В составе организации (ее структурного подразделения) эксплуатируются:
(наименование структурного подразделения) |
ОПО | , / | /, / | / | |||
наименование объекта, | тип, | рег. №[3] |
№ | Наименование входящего в состав ОПО | Краткая характеристика опасности[4] | Марка технического устройства, его регистрационный номер (если есть), заводской номер; наименование опасного вещества | Характеристика, ТУ, год изготовления и ввода в эксплуатацию, характеристика и кол-во опасного вещества | Признак опасности |
(должность руководителя организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Тип и количество ОПО | ||||||||||||||
Ф.И.О. должностного лица[5] | подпись | |||||||||||||
Тип 3.1 | Тип 3.2 | Тип 3.3 | ||||||||||||
регистрирующего органа | дата | |||||||||||||