| 1.1. Полное наименование объекта | |
| 1.2. Местонахождение (адрес) объекта | |
| 1.3. Код местонахождения объекта по ОКАТО |
Признаки опасности объекта и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V»)
| 2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, указанных в приложении 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» | 2.1. |
| 2.2. Использование оборудования, работающего под давлением более 0,07 МПа или при температуре нагрева воды более 115° С | 2.2. |
| 2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров | 2.3. |
| 2.4. Получение расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов | 2.4. |
| 2.5. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях | 2.5. |
Тип объекта и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком «V» один из типов)
| 3.1. Объект с опасными веществами в количестве, равном или превышающем количество, установленное приложением 2 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» | 3.1. |
| 3.2. Не относящийся к объектам, указанным в п. 3.1 настоящей карты, объект с опасными веществами в количестве, меньшем предельного количества, установленного приложением 2 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» | 3.2. |
| 3.3. Не относящийся к объектам, указанным в пунктах 3.1, 3.2 настоящей карты, объект, обладающий признаками опасности, указанными в пунктах 2.1—2.5 | 3.3 |
Виды деятельности, на осуществление которых требуются лицензии при эксплуатации объекта, и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V» нужные виды деятельности)
| 4.1. Эксплуатация взрывоопасных производственных объектов | |
| 4.2. Эксплуатация пожароопасных производственных объектов | |
| 4.3. Эксплуатация химически опасных производственных объектов | |
| 4.4. Производство взрывчатых материалов промышленного назначения |
| 4.5. Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения | |
| 4.6. Применение взрывчатых материалов промышленного назначения | |
| 4.7. Деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов |
5. Эксплуатирующая организация (в соответствии с учредительными документами)
| 5.1. Коды и номера органи- | ОКПО | ||
| зации (юридического лица) | ОКОГУ | ||
| ОГРН | |||
| ИНН | |||
| 5.2. Сведения об организации | 5.2.1. Юридическое лицо | 5.2.2. Подразделение юридического лица по месту нахождения объекта | |
| 5.3. Полное наименование | |||
| 5.4. Адрес, почтовый индекс | |||
| 5.5. Телефон | |||
| 5.6. Факс | |||
| 5.7. Должность руководителя | |||
| 5.8. Ф.И.О. руководителя | |||
| Подпись руководителя | |||
| Дата подписания руководителем | |||
| М. П. | М. П. | ||
Сведения о регистрации объекта в государственном реестре
(заполняются регистрирующим органом)
| 6.1. Регистрационный № | ||
| 6.2. Даты регистрации, перерегистрации | ||
| 6.3. Сведения о регистрирующем органе | 6.3.1. По месту нахождения юридического лица | 6.3.2. По месту нахождения объекта (ведомственной принадлежности) |
| 6.4. Полное наименование | ||
| 6.5. Должность руководителя | ||
| 6.6. Ф.И.О. руководителя | ||
| Подпись руководителя | ||
| Дата подписания руководителем | ||
| М. П. | М. П. |
| 7. |
Форма 3
Сведения, характеризующие опасный производственный объект [1]
Объектом проведения идентификации опасных производственных объектов является
| (Наименование организации, ее структурных подразделений) |
Адрес местонахождения организации[2] в соответствии с ее учредительными документами
Документы, рассмотренные при идентификации:
| Организация | имеет следующие |
разрешительные документы (которые необходимо получить или имеются)
| № | Вид разрешительного документа | Наименование (лицензии, разрешения на применение), номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдано |
| Идентифицировано в составе организации всего | ОПО |
Перечень ОПО
| 1. | тип | ||
| (наименование объекта) |
| 2. | тип | ||
| (наименование объекта) |
В составе организации (ее структурного подразделения) эксплуатируются:
| (наименование структурного подразделения) |
| ОПО | , / | /, / | / | |||
| наименование объекта, | тип, | рег. №[3] |
| № | Наименование входящего в состав ОПО | Краткая характеристика опасности[4] | Марка технического устройства, его регистрационный номер (если есть), заводской номер; наименование опасного вещества | Характеристика, ТУ, год изготовления и ввода в эксплуатацию, характеристика и кол-во опасного вещества | Признак опасности |
| (должность руководителя организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
| Тип и количество ОПО | ||||||||||||||
| Ф.И.О. должностного лица[5] | подпись | |||||||||||||
| Тип 3.1 | Тип 3.2 | Тип 3.3 | ||||||||||||
| регистрирующего органа | дата | |||||||||||||