Хирургическое планирование должно быть основано на точной установке местоположения, размера и количества миоматозных узлов [УД-III-A]. В случаях необходимости использования морцеляции для удаления миоматозного узла из брюшной полости, пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и осложнениях, в том числе о том факте, что в редких случаях миомы могут содержать элементы злокачественности и что лапароскопическая морцелляция может распространять рак, потенциально ухудшая их прогноз [УД – III-B].
Выскабливание полости матки:
Показания:
· при маточном кровотечении/
Гистерэктомия
Показания:
· женщины, завершившие детородную функцию;
· быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики);
· подозрение на наличие лейомиосаркомы.
NB! Женщинам с бессимптомной миомой матки, при низком уровне подозрения на злокачественный процесс, удаление матки не показано [1].
NB! Гистерэктомию не нужно рекомендовать в качестве профилактики возможного будущего роста миомы.
Виды гистерэктомии:
· вагинальной гистерэктомии;
· абдоминальной гистерэктомии;
· существуют четкие показания и противопоказания;
· ВГ с лапароскопической асистенции.
NB! Выбор вида гистерэктомии, вне зависимости от доступа (влагалищный, лапароскопический или лапаротомный), должен быть основан на опыте, предпочтениях хирурга и объективному статусу пациентки (размеры и количество миоматозных узлов, предшествующие оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и т.п.). По возможности, предпочтительнее использовать наименее инвазивный подход к лечению.
Миомэктомия
Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, деформирующего полость матки (наиболее часто подслизистой миомы), миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности [1].
NB! Миомэктомия, как хирургический метод лечения, позволяет сохранять фертильность, эффективно устраняя симптомы, связанные с миомой матки. [УД -C].
Это вариант лечения для женщин, которые хотели бы сохранить орган или фертильную функцию, но несет риск, возможного дальнейшего вмешательства (УД-II2). Нет никаких доказательств того, что лапароскопический доступ для осуществления миомэктомии является более эффективным в сравнении с лапаротомным [УД -C]. Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии для женщин, желающих сохранить орган, независимо от детородных планов [1]. Женщины должны быть информированы о риске возможного расширения объема операции до гистерэктомии во время плановой миомэктомии. Это будет зависеть от интраоперационных находок и хода операции.
Гистероскопическая миомэктомия
Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре [1].
NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.
Лапароскопическая миомэктомия:
Показания: миомы в сложных локализациях (нижний сегмент или шейка матки), множественных узлов и/ или больших размеров узлов (> 10 см).
Лапароскопическая миомэктомия имеет преимущества перед лапаротомной миомэктомией с точки зрения меньшей кровопотери, послеоперационной болью, меньшим количеством общих осложнений, быстрым восстановлением и значительным косметическим преимуществом [УД - B]
Разрывы матки во время беременности и в родах после лапароскопической миомэктомии связаны с неадекватным ушиванием глубоких дефектов при интрамуральной форме миомы или чрезмерном применении электрохирургических энергии [УД - С]. Соблюдение 6 месячного интервала от миомэктомии до наступления беременности, способствует лучшему восстановлению миометрия.
Другие виды лечения:
Эмболизация маточных артерий:
Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность.
NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности [УД-II-3A].
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук с МРТ ассистенцией (ФУЗ-абляция)
Показания: размер миомы матки меньше или равной 10 см и общий размер матки меньше или равный 24 недель.
Показания для консультации специалистов:
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС-синдром;
· нарушения сознания, судороги;
· ранний послеоперационный период.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение размеров миомы матки (при ЭМА, ФУЗ абляции);
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· удаление миомы матки и/или матки.
Дальнейшее ведение
Специфической профилактики нет. Пациенткам рекомендуется обязательное обращение к врачу при появлении аномального маточного кровотечения, патологических выделений из половых органов и других симптомов повторного возникновения миомы матки после лечения.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
· размер миомы 13-14 недель и более;
· наличие субмукозного узла;
· подозрение на нарушение питания узла;
· наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
· быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
· миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
· бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.
Показания для экстренной госпитализации:
· маточное кровотечение;
· клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
· выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).