СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА
Клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов.
Классификация и этиология
Первичный (тиреогенный) гипотиреоз
• Разрушение или недостаток функционально активной ткани ЩЖ:
- хронический АИТ;
- оперативное удаление ЩЖ;
- терапия радиоактивным 131I;
- транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и «молчащем» (безболевом) тиреоидите;
- агенезия и дисгенезия ЩЖ.
• Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
- врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;
- тяжелый дефицит или избыток йода;
- медикаметозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, перхлорат и др.).
Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз
• Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиролиберин:
- опухоли гипоталамо-гипофизарной области;
- травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия);
- сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии);
- инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз);
- хронический лимфоцитарный гипофизит;
- врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия).
• Нарушение синтеза ТТГ и/или тиролиберина:
✧ мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, β-субъединицы ТТГ, ген Pit 1;
✧ медикаметозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды).
Наиболее частые причины гипотиреоза — хронический АИТ и оперативные вмешательства на ЩЖ или терапия радиоактивным по поводу различных форм зоба.
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести
| Степень тяжести | Лабораторные изменения | Клиническая картина |
| Субклинический | ТТГ повышен, свободный Т4 в норме | Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы |
| Манифестный | ТТГ повышен, свободный Т4 снижен | Присутствуют характерные симптомы гипотиреоза, возможно и бессимптомное течение |
| Осложненный | Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Отмечают тяжелые осложнения: полисерозит, сердечную недостаточность, кретинизм, микседематозную кому и др. |
Клиническая картина
Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный», «заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжелый», «вялый», «бесстрастный», «депрессивный». Лица пациентов одутловаты и амимичны, имеют бледно-желтушный оттенок, узкие глазные щели, мягкие ткани лица укрупнены. Для тяжелого гипотиреоза характерно замедление речи. Отечность слизистой гортани проявляется низким или хриплым тембром голоса. Сбивчивую, замедленную речь при гипотиреозе иногда сравнивают с речью пьяного. Классически при гипотиреозе описывают отечность языка, на котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха,
на что сами пациенты редко обращают внимание.
Для гипотиреоза характерен эпидермальный синдром — поредение волос на голове, при этом волосы сухие, ломкие, могут обильно выпадать при обычном причесывании. Возможно поредение бровей и ресниц. Брови начинают редеть и выпадать с латерального края — симптом королевы Анны. У мужчин при гипотиреозе отмечают замедление роста и поредение бороды и усов. Иногда наблюдают гиперкератоз кожи локтей — симптом Бэра.
Проявления обменно-гипотермического синдрома — жалобы на зябкость, что связано как с общим снижением уровня обмена веществ, так и с периферической вазоконстрикцией. Нарушение метаболизма липидов сопровождается повышением уровня триглицеридов, ЛПНП.
• гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз);
• кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард;
• респираторые: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит;
• неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала малоберцового нерва);
• ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствуют с неврологическими «масками»);
• гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие;
• гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия;
• психиатрические: депрессия, деменция.
Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической
картине, обязательно гормональное подтверждение.
Патогенез
При дефиците тиреоидных гормонов развивается муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах вследствие избыточного накопления в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гли-
козаминогликанов (ГАГ), которые из-за гидрофильности задерживают избыток воды.
Обмен веществ. При гипотиреозе происходит снижение потребления кислорода тканями, расходования энергии и утилизации энергетических субстратов. Уровень основного обмена может снижаться на 35–40%. Все это в сочетании со снижением аппети-
та может привести к умеренной прибавке массы тела. При гипотиреозе происходит снижение синтеза и метаболизма белка, при этом у большинства пациентов отмечают положительный азотистый баланс и повышение содержания сывороточного альбумина. Наблюдают также снижение кишечной абсорбции глюкозы, которое обусловливает низкий гликемический пик в ОГТТ. В соответствии с этим отмечают снижение и отсроченность пикового уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой.
При гипотиреозе наблюдают атерогенные изменения липидного обмена, а также гиперлипидемию IIa или IIb по Фридериксону. Для гипотиреоза характерно одновременное снижение как синтеза жирных кислот, так и липолиза. Повышение уровня холестерина связано в большей степени с замедлением метаболизма, чем с его синтезом. Прежде всего увеличивается уровень холестерина ЛПНП, так как подавляется экспрессия Т3-зависимого рецептора ЛПНП гепатоцитов. Выраженность нарушений липидного обмена обратно пропорциональна уровню Т4 и прямо пропорциональна — ТТГ.
Определенную роль в развитии атеросклероза, артериальных и венозных тромбоэмболий отводят гомоцистеину, повышение содержания которого характерно для гипотиреоза.
Нервная система. У пациентов с длительно существующим тяжелым гипотиреозом возникают атрофия нейронов, глиоз, фокусы дегенерации, а также скопление муцинозного материала и круглых гликогеновых (нейрональных микседематозных) телец. Депрессию, развивающуюся как при субклиническом, так и при манифестном гипотиреозе, связывают со снижением активности в ЦНС 5-гидрокситриптамина.
Опорно-двигательная система. Происходит замедление костного ремоделирования, возникают гипотиреоидная рабдомиопатия, генерализованная гипертрофия скелетной мускулатуры, сочетающаяся с умеренной мышечной слабостью и медлительностью в
движениях (синдром Хофмана).
Сердечно-сосудистая система. При гипотиреозе возникают брадикардия и мягкая АГ. Происходит снижение ударного объема, частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и сердечного выброса. Сердечная недостаточность возникает только при тяжелом гипотиреозе, так как одновременно со снижением объема циркулирующей крови уменьшается и потребность в кислороде. Причинами увеличения сердца при гипотиреозе считают гипертрофию миокарда, уменьшение сократимости миокарда и, как следствие, удлинение мышечных волокон, увеличение объема интерстициальной жидкости, нарушение синтеза миозина. На фоне нагрузочных проб при гипотиреозе можно обнаружить изменения на ЭКГ, характерные для ИБС, что связано с тканевой гипоксией в результате снижения доступности кислорода, а не с изменениями коронарных артерий.
Система дыхания. При гипотиреозе наблюдают снижение максимальной емкости легких и вентиляционного ответа на СО2. Основной причиной альвеолярной гиповентиляции считают слабость мышц диафрагмы.
Желудочно- 1077 е кишечный тракт. Наблюдают снижение аппетита (иногда анорексию), что связано со снижением потребности в энергетических субстратах на фоне снижения метаболизма. Обстипация объясняется замедлением перистальтики кишечника и уменьшением поступающей пищи. При гипотиреозе снижается сократимость и возникает дискинезия желчного пузыря и желчных протоков, что ведет к образованию камней.
Выделительная система и водно-солевой обмен. В связи со снижением сердечного выброса и объема циркулирующей кроции снижены, что ведет к повышению уровня креатинина. Для гипотиреоза характерна задержка в организме натрия вследствие
связывания с внеклеточными мукополисахаридами. Уровень сывороточного натрия снижен из-за синдрома неадекватной продукции АДГ, что ведет к гипоосмолярности.
Репродуктивная система. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к изменению синтеза, транспорта, метаболизма и периферических эффектов половых гормонов. Характерно снижение уровня общего тестостерона и эстрадиола за счет снижения
секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ). Гиперпродукция тиреотропин-рилизинг-гормона при первичном гипотиреозе ведет к повышению секреции как ТТГ, так и пролактина. Дефицит Т4 нарушает образование дофамина, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика–Росса–Хеннеса, синдром Ван-Вика–Грамбаха) характеризуют олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.
Система крови и гемостаза. Причиной анемии при гипотиреозе может быть депрессия костно-мозгового кроветворения в результате дефицита тиреоидных гормонов, а также последствия мено- и метроррагий. Нарушения тромбоцитарного ростка ведут
к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением в плазме уровня факторов VIII и IX, а также с повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
Диагностика
На рис. 12-1 представлен алгоритм диагностики гипотиреоза.
Анамнез и физикальное обследование
Данные клинической картины для диагностики имеют второстепенное значение (табл. 12-2).
Отсутствие симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе,
имеет большее диагностическое значение, чем их наличие.
Анализ чувствительности и специфичности симптомов при гипотиреозе
| Симптом | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| Постоянные симптомы | ||
| Хриплый голос | 6,7 | 94,5 |
| Низкий голос | 9,2 | 88,5 |
| Обстипация | 7,9 | 93,1 |
| Вновь появившиеся симптом ы | ||
| Хриплый голос | ||
| Низкий голос | ||
| Появление сухости кожи | ||
| Появление зябкости | ||
| Прогрессирование слабости | ||
| Одутловатость век | ||
| Появление мышечных судорог | ||
| Усиление мышечной слабости | ||
| Появление запоров | ||
| Снижение мыслительных способностей | ||
| Снижение памяти |
5,5 95,0
2,9 97,6
28,3 74,7
14,6 88,2
18,3 84,0
11,3 90,2
17,6 84,9
2,2 81,5
6,1 95,0
22,3 81,5
24,5 79,1