З А Я В Л Е Н И Е
О зачислении в объединение дополнительного образования детей
Прошу принять на обучение в ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (нужное отметить):
сына дочь воспитанника меня
,
(ФИО поступающего полностью) (дата, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность поступающего: Паспорт или Свидетельство о рождении:
серия _______ № ____________когда выдан_________________ кем выдан __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
учащуюся/учащегося в классе общеобразовательной организации ______________________
,
(полное наименование организации)
в объединение дополнительного образования для занятий по дополнительной общеразвивающей программе:
Организация проектной деятельности в творческих объединениях
Организация природоохранной акции в деятельности творческого объединения
Форма обучения (нужное отметить): очная
Домашний адрес с индексом ________
Контактный телефон, e-mail поступающего _______
Гражданство поступающего _______
Имеется ли статус ребенка, оставшегося без попечения родителей (да, нет) __________________________________________
Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) ______________________________________________________________________
Требуется создание специальных условий для обучения (да, нет)*: _________________________________________________
(*если «да», то при наличии подтверждающих документов)
Контактные лица:
ФИО матери (представителя) _____________________
Контактные телефон, e-mail ____________________________
ФИО отца (представителя) _______
Контактные телефон, e-mail ____________________________
Иное с указанием родства
ФИО ___________________________
Контактные телефон, e-mail ___________________________
Ознакомлены:
с Уставом ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник», со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.
К заявлению прилагаются (нужное отметить):
копия свидетельства о рождении поступающего или копия паспорта поступающего;
оригинал справки об отсутствии медицинских противопоказаний к занятию соответствующей направленности** **обязательна для объединений туристско-краеведческой и физкультурно-спортивной направленности, а также, если дополнительной общеразвивающей программой иной направленности установлены особые требования к здоровью зачисляемым на обучение лиц.
«» 20__ г. ____________ /
(дата подачи заявления) Подпись и расшифровка родителя (законного представителя)
или совершеннолетнего поступающего
Заявление и прилагаемые документы принял «___» 20__ г. ____________ /
Подпись и расшифровка должностного лица
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося
Я, ______________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью родителя (законного представителя) поступающего)
зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________
(адрес в соответствии с регистрацией)
паспорт: серия _________ № _____________, выдан____________________________________ ____________________________________________, дата выдачи: «___» ____________ 20___ г., контактный телефон___________________, адрес электронной почты _______________________________________________ как законный представитель несовершеннолетнего сына/дочери (подопечного),
___________________________________________________________________________________, _____________
(ФИО несовершеннолетнего обучающегося полностью) (дата рождения)
на основании Свидетельства о рождении серия __________ №__________ от «___»_____________20__г., выданного________________________________________________________________________________________
или ______________________________________________________________________________________________
(указать другой документ, доказывающий родство с поступающим)
_________________________________________________________________________________________________
в соответствии части 1 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю свое согласие на обработку Государственным учреждением дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник», зарегистрированному по адресу: г. Пермь, ул. Пушкина, 76, ОГРН 1115903005118, ИНН 5904258130, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место регистрации и проживания, контактные телефоны, адрес электронной почты, а также моего несовершеннолетнего ребенка к которым относятся: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, данные о гражданстве, адрес регистрации и проживания, контактные телефоны, адрес электронной почты, место обучения, класс, сведения о состоянии здоровья, заключения и рекомендации врачей в целях обеспечения образовательного процесса, ведения статистики и учета успеваемости обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, контроля качества образования, а также культурно-массовых мероприятий в рамках образовательного процесса.
К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, могут иметь доступ третьи лица: Министерство образование и науки Пермского края, ГКУ ПК «Центр бухгалтерского учета и отчетности».
Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу контролирующим органам, учредителю и методическим организациям в сфере образования), обезличивание, а также осуществление любых иных действий с персональными данными обучающегося, предусмотренных действующим законодательством РФ без использования и с использованием средств автоматизации.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего обучающегося.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления в течение срока реализации образовательной программы или в течение срока хранения информации и может быть отозвано мной при представлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
«____» ____________ 202___ год ________________ ____________________
(подпись) (расшифровка)