Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося




З А Я В Л Е Н И Е

О зачислении в объединение дополнительного образования детей

 

Прошу принять на обучение в ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (нужное отметить):

сына дочь воспитанника меня

,

(ФИО поступающего полностью) (дата, месяц, год рождения)

 

Документ, удостоверяющий личность поступающего: Паспорт или Свидетельство о рождении:

серия _______ № ____________когда выдан_________________ кем выдан __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

учащуюся/учащегося в классе общеобразовательной организации ______________________

,

(полное наименование организации)

в объединение дополнительного образования для занятий по дополнительной общеразвивающей программе:

Организация проектной деятельности в творческих объединениях

Организация природоохранной акции в деятельности творческого объединения

Форма обучения (нужное отметить): очная

 

Домашний адрес с индексом ________

Контактный телефон, e-mail поступающего _______

Гражданство поступающего _______

 

Имеется ли статус ребенка, оставшегося без попечения родителей (да, нет) __________________________________________

Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) ______________________________________________________________________

Требуется создание специальных условий для обучения (да, нет)*: _________________________________________________

(*если «да», то при наличии подтверждающих документов)

Контактные лица:

ФИО матери (представителя) _____________________

Контактные телефон, e-mail ____________________________

 

ФИО отца (представителя) _______

Контактные телефон, e-mail ____________________________

 

Иное с указанием родства

ФИО ___________________________

Контактные телефон, e-mail ___________________________

 

Ознакомлены:

с Уставом ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник», со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

 

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

копия свидетельства о рождении поступающего или копия паспорта поступающего;

оригинал справки об отсутствии медицинских противопоказаний к занятию соответствующей направленности** **обязательна для объединений туристско-краеведческой и физкультурно-спортивной направленности, а также, если дополнительной общеразвивающей программой иной направленности установлены особые требования к здоровью зачисляемым на обучение лиц.

 

«» 20__ г. ____________ /

(дата подачи заявления) Подпись и расшифровка родителя (законного представителя)

или совершеннолетнего поступающего

 

Заявление и прилагаемые документы принял «___» 20__ г. ____________ /

Подпись и расшифровка должностного лица

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося

Я, ______________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью родителя (законного представителя) поступающего)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________

(адрес в соответствии с регистрацией)

паспорт: серия _________ № _____________, выдан____________________________________ ____________________________________________, дата выдачи: «___» ____________ 20___ г., контактный телефон___________________, адрес электронной почты _______________________________________________ как законный представитель несовершеннолетнего сына/дочери (подопечного),

___________________________________________________________________________________, _____________

(ФИО несовершеннолетнего обучающегося полностью) (дата рождения)

на основании Свидетельства о рождении серия __________ №__________ от «___»_____________20__г., выданного________________________________________________________________________________________

или ______________________________________________________________________________________________

(указать другой документ, доказывающий родство с поступающим)

_________________________________________________________________________________________________

 

в соответствии части 1 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю свое согласие на обработку Государственным учреждением дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник», зарегистрированному по адресу: г. Пермь, ул. Пушкина, 76, ОГРН 1115903005118, ИНН 5904258130, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место регистрации и проживания, контактные телефоны, адрес электронной почты, а также моего несовершеннолетнего ребенка к которым относятся: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, данные о гражданстве, адрес регистрации и проживания, контактные телефоны, адрес электронной почты, место обучения, класс, сведения о состоянии здоровья, заключения и рекомендации врачей в целях обеспечения образовательного процесса, ведения статистики и учета успеваемости обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, контроля качества образования, а также культурно-массовых мероприятий в рамках образовательного процесса.

К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, могут иметь доступ третьи лица: Министерство образование и науки Пермского края, ГКУ ПК «Центр бухгалтерского учета и отчетности».

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу контролирующим органам, учредителю и методическим организациям в сфере образования), обезличивание, а также осуществление любых иных действий с персональными данными обучающегося, предусмотренных действующим законодательством РФ без использования и с использованием средств автоматизации.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего обучающегося.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления в течение срока реализации образовательной программы или в течение срока хранения информации и может быть отозвано мной при представлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

 

«____» ____________ 202___ год ________________ ____________________

(подпись) (расшифровка)



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-10-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: