Патофизиология
Частота внутричерепных кровоизлияний у беременных колеблется от 1 до 5 случаев на 10000, смертность составляет от 30 до 40%, в структуре материнской смертности эта причина составляет примерно 10% [21]. Частота геморрагического инсульта в акушерской практике составляет 0,04% от общего количества родов или 42,9 на 100 000 беременных женщин [10].
Внутричерепные кровоизлияния можно подразделить на две категории, а именно - субарахноидальные и внутримозговые. Большинство внутримозговых гематом возникает вследствие артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Также внутримозговые гематомы встречаются при кокаиновой и алкогольной зависимости. Большинство случаев субарахноидальных кровоизлияний вызваны либо артериовенозными, либо артериальными аневризмами. Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется внезапным развитием сильнейшей, невыносимой головной боли. В отличие от головной боли при мигрени, эта боль диффузная. Пациентки могут жаловаться также на тошноту, рвоту, фоно-, фотофобии. В клинической картине может присутствовать менингеальный синдром, ступор или кома.
Акушерские аспекты
Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 50% всех церебральных кровоизлияний во время беременности, и 50% смертности приходится именно на эту группу [16]. Большинство субарахноидальных кровоизлияний это результат разрыва мозговой аневризмы, либо артерио-венозных мальформаций. Однако, существует прямая связь между кровоизлиянием в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагулопатией и другими акушерскими осложнениями. При неполном разрыве аневризмы клиника субарахноидального кровоизлияния может ограничиться только головной болью. Однако, и при таком варианте развития событий головная боль возникает внезапно, характер ее интенсивный. У каждой беременной с подобной впервые возникшей клиникой интенсивной головной боли необходимо проводить дифференциальную диагностику с субарахноидальным кровоизлиянием. КТГ является средством выбора нейровизуализации, поскольку МРТ менее чувствительна к определению острого кровотечения. Если выполнение КТГ недоступно или сомнительно для диагностики следует выполнить люмбальную пункцию.
Частота разрыва аневризм увеличивается со сроком беременности, параллельно нормальному увеличению ОЦК. Пятьдесят пять процентов первичных разрывов аневризм возникает в третьем триместре, а вот во время родов, как это ни удивительно, это - редкое событие. Повторное кровоизлияние во время той же беременности отмечается примерно у половины больных [39]. В связи с высоким риском кровоизлияния, беременная больная с разрывом аневризмы обычно госпитализируется для ее хирургического клипирования. После выполнения данной манипуляции никаких проблем до родов обычно не возникает, и женщину ведут, как обычно. Если во время беременности аневризма увеличивается, но не кровоточит, лечение строго индивидуально, в зависимости от клиники. Риск оперативного вмешательства в значительной степени зависит от размера и расположения аневризмы.
В противоположность этому, артериовенозные аневризмы менее часто сопровождаются внутричерепной гипертензией и тенденцией к кровоизлиянию, как в течение беременности, так и в послеродовом периоде. В отличие от артериальных аневризм, при артериовенозных аневризмах риск кровотечения значительно повышен в родах. Если кровотечение во время беременности все-таки случилось, то риск рецидива составляет примерно 25% [37]. Однако нужно сказать, что и для тех, и для других больных лучше всего избегать такого гемодинамического стресса, как схватки и потуги. Большинство авторов предлагают плановое оперативное родоразрешение на 38 неделе, хотя ретроспективные исследования показали, что этим больным можно рожать самостоятельно с применением эпидуральной анальгезии и выключением потужного периода [27]. При стабильном состоянии пациентки у кесарева сечения нет никаких преимуществ перед таким методом родоразрешения. Решение о виде родоразрешения при нелеченой аневризме должно быть строго индивидуальным и основываться на данных анамнеза и клиники.
У беременных женщин с обильно васкуляризированными опухолями головного мозга так может развиться внутримозговое кровоизлияние, так как эстрогены могут оказать патологический вазоактивный эффект на аномальные кровеносные сосуды.
Анестезиологические аспекты
Если пациентке выполнялась операция по поводу аневризмы, то анестезия будет такой же, как и у любой другой больной акушерского профиля. Если аневризма не оперирована, то необходимо всеми силами поддерживать стабильность гемодинамики и избегать артериальной гипертензии. Если планируется родоразрешение через естественные родовые пути, то необходима эпидуральная анальгезия и выключение потужного периода, чтобы избежать боли и напряжения при потугах. Для обезболивания кесарева сечения лучше применять регионарную анестезию, чтобы избежать гипертензивной реакции на ларингоскопию.