Медицинская организациия_______________________________________________
именуемой в дальнейшем - Страховщик, действующей на основании__Устава___
с одной стороны, и ______________________________________________________
именуемый в дальнейшем - Страхователь, в лице директора____________________
действующего на основании Устава с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1. Страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг,оказываемых гражданам, включенным в предоставленные страхователем списки(прииндивидуальном страховании указываются фамилия, имя, отчество страхователя).
2. Объем услуг, оказываемых застрахованным, определяется страховой программой, прилагаемой к настоящему договору, являющейся его неотъемлемой частью. При наличии нескольких программ к договору прилагаются все программы.
3. Страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно иличерез страхователя) в течение ___________ дней после заключения договорастраховоймедицинский полис установленного образца, в котором указываетсясрок действия полиса, с приложением к нему страховой программы и пе-речня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________ чел., в том числе ___________ по Программе № 1,__________ чел., по Программе № 2 и т.д. (при наличии нескольких программ). В этих случаях списки застрахованных составляются по программам.
Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, места жительства каждого из них передаются страхователем страховщику не позднее ___________________________ дней с момента заключения договора.
Все изменения в списках застрахованных страхователь согласовывает со страховщиком в установленные договором сроки с последующим переоформлением полисов.
Договор может предусматривать возврат части страховых взносов.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов:
1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного __________рублей в год (при наличии нескольких программ страхования взнос устанавливается по каждой программе).
2. Страховые взносы уплачиваются страхователем за ___________ дней до начала соответствующего периода..Взносы уплачиваются _______________________________
форма расчетов
3. Договор вступает в действие с «___»__________20_____г.
4. Страховщик может возвратить часть страховых взносов (условия и
размер возвращаемой суммы устанавливаются сторонами).
III. Срок действия договора
Договор заключается на срок с __________ по ____________________.
Договор продлевается на срок с ___________ по _______________, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за _______
до окончания срока договора.
IV. Ответственность сторон
1. Страхователь уплачивает страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов пеню в размере _______ % несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страхователя от уплаты страхового взноса.
По истечении ____________ дней просрочки страховщик вправе приостановить действие договора в одностороннем порядке, уведомив обэтом страхователя.
После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени действие договора возобновляется.
В период приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным услуги, предусмотренные полисом, с оплатой за их счет.
2. В случае отказа медицинской организации, с которой страховщик
заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких услуг, к страховщику могут применяться следующие санкции: возврат страхователю ________ % страхового взноса; уплата штрафа в сумме ______________ рублей (или неустойки ______ % к сумме взноса).
3. В случае смерти застрахованного при индивидуальном добровольном страховании правопреемником его взноса является _______________________.
V. Порядок разрешения споров
Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются в суде.
VI. Реквизиты адреса сторон
Адреса и расчетные счета сторон:
_______________________________________________________________________
почтовый и телеграфный индекс, адрес страховщика и банка
_______________________________________________________________________
почтовый и телеграфный индекс, адрес страхователя и банка
_______________________________________________________________________
или другие реквизиты индивидуальных страхователей
К настоящему договору прилагается:
_______________________________________________________________________.
___________________________наименование страховой медицинской организации
По настоящему полису _____________________________________________
_______________________________________________________________________
(ф.и.о., год рождения, пол, место работы, социальное положение, адрес
_______________________________________________________________________
постоянного места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от "___"_____________20__г. №_______На период действия договора с "__"_______20__г. по "__"________20__г. в соответствии с утвержденной программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских услуг прилагаются.
С условиями страхования согласен:____________________(подпись застрахованного)
_________________________________ ______________________________
полное наименование страхователя фамилия, имя, отчество
страхового агента_________________________ «__»________20___г.
Наименование страховой медицинской организации__________________________
Страховой медицинский полис добровольного страхования граждан
По настоящему полису гражданин_________________________________________
имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от "____"__________20__г. №__________на период действия договора с "__"________20__г. по "__"_______20__г. в соответствии с программой программой добровольного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских услуг прилагаются к договору.
С условиями страхования согласен: ФИО_____________________"__"_______20__г
Приложение 16