Анкета донора ооцитов
Egg Donor Screening Questionnaire
| ФИО: Name: | |
| Телефон: Phone: | |
| Адрес: Address: | |
| E-mail: | |
| Семейное положение Family status |
• Физические характеристики
Physical Characteristics
| Дата рождения: Date of birth: | |
| Возраст: Age: | |
| Национальность: Nationality: | |
| Группа крови: Blood type: | |
| Рост: Height: | |
| Вес: Weight: | |
| Цвет глаз: Eye color: | |
| Натуральный цвет волос: Hair natural color: | |
| Религия: Religion: | |
| Были ли Вы донором раньше (Если да, укажите количество раз и результат): Have you ever been a donor before (If Yes, write the number of times and the result): |
• Характеристики семьи
Characteristics of Your Family
| Дети Children | Возраст Age | Способ родоразрешения Way of delivery | Здоровье Health | Возраст, в котором родила Age when you delivered |
| Мальчики/ Boys 1. 2. | ||||
| Девочки/ Girls 1. 2. |
Характеристики членов семьи:
Family grid:
| Возраст Age | Цвет глаз Eye Color | Цвет волос Hair Color | Рост Height | Тип фигуры Body Type | Группа крови/ RH Blood type/ RH | Националь-ность Ethnic Origin | |
| Мать/Mother | |||||||
| Отец/Father | |||||||
| Братья/Brothers 1. 2. | |||||||
| Сестры/Sisters 1. 2. |
• Социальная и личная информация
Social and personal information:
| Образование (учебное заведение, специальность): Education: | |
| Каковы ваши образовательные и карьерные цели: What are your educational and career goals: | |
| Ваши сильные стороны: Academic strengths: | |
| Ваши слабые стороны: Academic weaknesses: | |
| Место текущей или последней работы: Current or most recent occupation: | |
| Кратко опишите вашу работу: Briefly describe the work you do: | |
| Пожалуйста, уточните возможное воздействие ядов и химикатов: Please list possible exposure to any drugs, chemicals, or gases: | |
| Возраст, в котором начался менструальный цикл: Age of first period: | |
| Вы когда-нибудь принимали противозачаточные средства: Have you ever taken birth control pills: | |
| Какой противозачаточный метод Вы используете сейчас: What is your current method of birth control: | |
| Хобби: Hobbies: | |
| Ваш любимый цвет: Your favorite color: | |
| Ваши любимые фильмы и передачи: Your favorite films and tv-shows: | |
| Почему Вы решили стать донором: Why do you want to become a donor: |
Были ли проблемы бесплодия в вашей семье? нет
Is there a history of infertility in your family?
ДА/YES
НЕТ/NO +
НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE
Есть ли в Вашей семье, какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение? нет
Are there any known genetic diseases or conditions that run in your family?
ДА/YES
НЕТ/NO +
НЕ УВЕРЕНА/UNSURE
Есть ли в Вашей семье, какие-либо психические заболевания, передающиеся из поколения в поколение? нет
Has anyone in your family, including yourself and your first cousins, experienced recurring and/or chronic physical symptoms that have not been evaluated by a physician?
(Please include those symptoms that you may not consider serious.)
ДА/YES
НЕТ/NO +
НЕ УВЕРЕНА/UNSURE
Курите ли вы? нет
Do you smoke cigarettes?
ДА Как часто?/ How often? _________________________________________
НЕТ/NO +
Имеете ли вы и/или лечились когда-либо от алкогольной зависимости? нет
Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?
ДА/YES
НЕТ/NO +
Имеете ли вы судимости? +
Do you have any legal cases pending against you?
ДА/YES
НЕТ/NO нет
Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________
Находились ли вы когда-либо в тюрьме более 72 часов? нет
Have you ever been convicted of a crime, or been in prison greater than 72 hours?
ДА/YES
НЕТ/NO +
Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________
Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну? Да готова
Willing to travel:
ДА/YES +
НЕТ/NO
Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)? да готова
Are you willing to work with all ethnicities?
ДА/YES +
НЕТ/NO
V Акушерская история
Obstetrical History
| Беременности Pregnancies | ||||
| Способ родоразрешения Mode of delivery |
Были ли у вас когда-либо выкидыши? нет
Did you ever have miscarriage?
ДА/YES
НЕТ/NO +
Если да, что послужило причиной?/ If yes, what was the reason?
______________________________________________
Были ли у вас аборты? нет
Did you ever have abortions?
ДА/YES
НЕТ/NO +
Если да, то сколько, тип аборта, на каком сроке? If yes, how many, type, term?______________________________
VI Медицинская история
Medical Questions
Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какой-либо из
перечисленных болезней:
Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:
Гонорея
Gonorrhea ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Пиелонефри
Kidney ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Тромбоз
Blood clots ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Сифилис
Syphilis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
СПИД/ВИЧ
AIDS/HIV ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Бодезни печени
Liver disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Флебит
Phlebitis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Герпес
Herpes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Диабет
Diabetes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Гепатит В
Hepatitis B ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Волосы на лице
Excessive facial hair ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Болезни сердца
Heart disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Другие болезни
Other disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Депрессия
Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Беспокойство
Anxiety ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Расстройства пищеварения
Eating Disorder ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Маниакальная депрессия
Manic Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Шизофрения
Schizophrenia ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Попытки самоубийства
Suicide Attempt ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по
какой-либо причине? нет
Have you ever been seen by a psychiatrist, psychologist, social worker or other mental health
worker for any reason?
ДА/YES
НЕТ/NO +
Если да, уточните/ If yes, please specify: _____________________
МЕДИЦИНСКОЕ И ГЕНЕТИЧЕСКО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДОНОРА ООЦИТОВ