Губы физиологичной окраски, слегка влажные, патологических изменений не наблюдается. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесовато-желтым налетом, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не выявлен, глотание нормальное.
Живот обычной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, напряжен над лоном. Видимой пульсации не отмечается. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует.
Пальпация живота:
· Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско.
Влажность и тургор кожи сохранены. Передняя брюшная стенка умеренно болезненна, мягкая, податливая, не обнаружено грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка в норме.Отрицательны симптом «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга, флюктуации.
· Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка – прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 3 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3 см. При пальпации безболезненная, не урчит, перестальтирует редко и вяло.
Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области живота на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости, в виде гладкого, мягко-эластичного несколько расширяющегося книзу цилиндра, с закругленным дном, диаметром около 3 см. Безболезненная, урчащая при пальпации. Пассивная подвижность кишки 2 см.
Пальпация желудка:
Нижняя граница желудка определяется на 4,5см выше пупка с помощью методов аускультоперкуссии и аускультоаффрикции, безболезненна. Привратник и малая кривизна не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Поперечно-ободочная кишка – пальпируется двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Пальпируется в виде умеренно-плотного цилиндра, в поперечнике 5 см. При пальпации безболезненная, легко смещается вверх и вниз, не урчащая.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – расположены продольно, соответственно в правом и левом фланках живота. Пальпируются подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 3-х см, не урчащие.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту:
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII – X сегментов слева не определяются.
Перкуссия живота:
Методом тихой перкуссии над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Воспалительные инфильтраты не обнаружены.
Аускультация живота:
Выслушивается звук активной перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.
Границы печени:
Верхняя граница: по правой окологрудинной и срединно-ключичной линии на уровне 6 ребра.
Нижняя граница:
· по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже уровня нижнего края реберной дуги
· по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком
· по левой реберной дуге на уровне первой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 11см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.
Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи отрицательные. В точке желчного пузыря – наружный край правой прямой мышцы живота, пересекающийся с реберной дугой – болезненности нет.
Исследование селезёнки.
Осмотр области селезёнки.
При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.
Перкуссия селезёнки.
Границы селезенки:
· Верхняя граница по средней подмышечной линии проходит по верхнему краю IX ребра,
· передняя - между передней и средней подмышечными линиями;
· нижняя граница - по XI ребру.
Длинник селезенки – 8 см.
Поперечник селезенки – 6 см.
Пальпация селезенки (по Образцову-Стражеско).
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система.
Формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система .
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации.
Движение глазных яблок в полном объеме. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Предварительный диагноз
Основной: ЗНО мочевого пузыря T1N0M0.
Осложнения: отсутствуют.
Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения II-III ф.к. Фибрилляция
предсердий, персистирующая форма, тахивариант. ГБ III ст. АГ III ст.,
IVстепени риска. ХСН IIа ст., II ф.к. ДЭП III ст., декомпенсация.
План обследования.
1.Общий анализ мочи.
2.Клинический анализ крови.
3.Биохимический анализ крови.
4.Группа крови,Rh- фактор.
5.Кровь на ВИЧ,ЭДС.
6.Анализ крови на HB sAg, а/т HCV.
7.Кал на яйца глистов.
8.ЭКГ.
9.УЗИ органов мочевой системы.
10.Цистоскопия (+ биопсия в дальнейшем, по мере уменьшения выраженности симптомов на фоне проводимого лечения с целью дифференцировки характеристики ЗНО мочевого пузыря).