СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ___________________________________________________________________________________________
ПОЛ ___________________________________________________________________________________________
ВОЗРАСТ ______________________________________________________________________________________
АДРЕС _________________________________________________________________________________________
МЕСТО РАБОТЫ________________________________________________________________________________
ПРОФЕССИЯ ___________________________________________________________________________________
КЕМ НАПРАВЛЕН БОЛЬНОЙ ____________________________________________________________________
КАК ГОСПИТАЛИЗИРОВАН: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой
ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ______________________________________________________________________
ДАТА ВЫПИСКИ _______________________________________________________________________________
ПРОВЕДЕНО КОЙКО-ДНЕЙ ______________________________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2 ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.
3 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:
(когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
- условия, в которых рос и развивался, бытовые условия_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
- образование__________________________________________________________________________________
- условия труда (профвредность)_________________________________________________________________
- служба в армии_______________________________________________________________________________
- перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- гинекологический анамнез у женщин____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
- аллергический анамнез________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
- наследственность_____________________________________________________________________________
- вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)_________________________________________________
- духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)_____________________
____________________________________________________________________________________________
- социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе)
____________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОСМОТР
1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ:
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)________________________________________
2. СОЗНАНИЕ:(ясное, сопор, ступор, кома)_________________________________________________________
3. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ (активное, пассивное, вынужденное):___________________________________
4. КОНСТИТУЦИЯ:(нормостеник, астеник, гиперстеник)_____________________________________________
5. РОСТ____________________________________
6. ВЕС______________________________________
7. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА_____________________
8. СОСТОЯНИЕ КОЖИ:
Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)______________________________________
Влажность (умеренная, повышенная, сухость)_______________________________________________________
Эластичность (тургор): сохранен, понижен._________________________________________________________
Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)_________________________________________
9. СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ (цвет, высыпания)___________________________________________________
10. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА (деформация суставов, атрофия мышц)___________________________
11. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: увеличены:(да, нет)__________________________________________________
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: (есть,нет)______________________________________________________________
2. ЧДД_____________________________
3. ХАРАКТЕР ОДЫШКИ (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет)______________________________
4. ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ (глубокое, поверхностное, ритмичное)______________________________________
5. НАЛИЧИЕ И ХАРАКТЕР МОКРОТЫ___________________________________________________________
6. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ (ясный звук, коробочный, притупление)_____________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (характер дыхательных шумов, хрипы)__________________________________
____________________________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. ПУЛЬС (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)____________________________
____________________________________________________________________________________________
2. АД_________________________________________________________________________________________
3. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА (есть, нет)_________________________________________________________________
4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны, шум._________________________________________________________________
5. ОТЕКИ (да, нет)______________________________________________________________________________
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
1. ЯЗЫК: обложен (да, нет)_______________________________________________________________________
2. ГЛОТАНИЕ (нормальное, затруднено)___________________________________________________________
3. СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ_________________________________________________________________________
4. ЖИВОТ (участие в акте дыхания, форма, симметричность)__________________________________________
Пальпация живота (напряжение, болезненность)___________________________________________________
Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5. Стул _______________________________________________________________________________________
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. МОЧЕИСПУСКАНИЕ (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание)_____________________
2. СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО: (+) или (-)______________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет)________________________________________________
2. Экзофтальм (да, нет)__________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
1. СОН (нормальный, беспокойный, бессонница)____________________________________________________
2. ЗРАЧКОВЫЕ РЕФЛЕКСЫ____________________________________________________________________
3. НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ_____________________________________________________________________
4. ТРЕМОР____________________________________________________________________________________
5. ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ________________________________________________________________________
6. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
(перечислить нарушенные)
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).
| Назначения | Обследование |
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ:
(подробное описание анализов)
IIЭТАП.ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
НАСТОЯЩИЕ ПРОБЛЕМЫ(первостепенные или основные)
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ(выделяют из настоящих проблем, не более 2-х, 3-х)
III ЭТАП. ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
(определение желаемых результатов)
IVЭТАП ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)
Образец написания III и IVэтапов сестринского процесса
В сестринской истории болезни
Приоритетная проблема пациента
Краткосрочная цель
| План сестринского вмешательства по реализации краткосрочной цели | Мотивация и указание вида сестринских вмешательств |
| 1. | |
| 2. 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. |
Долгосрочная цель
| План сестринского вмешательства по реализации долгосрочной цели | Мотивация и указание вида сестринских вмешательств |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
| ДНИ НАБЛЮДЕНИЙ | |||
| 1 ДЕНЬ | 2 ДЕНЬ | 3 ДЕНЬ | |
| РЕЖИМ | |||
| ДИЕТА | |||
| ГИГИЕНА (самостоятельно, необходима помощь) | |||
| СОН | |||
| АППЕТИТ | |||
| СТУЛ | |||
| МОЧЕСКАНИЕ | |||
| ЖАЛОБЫ | |||
| СОЗНАНИЕ | |||
| НАСТРОЕНИЕ | |||
| ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ | |||
| КОЖА (цвет, сыпи, пролежни, сухая) | |||
| ПУЛЬС | |||
| АД | |||
| ЧДД | |||
| ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА | |||
| ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА (утро/вечер) | |||
| ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЛЕКАРСТВ | |||
| ПРИОРИТЕТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА НА ДЕНЬ КУРАЦИИ | |||
| РЕАЛИЗАЦИЯ |
VЭТАП ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
(написание эпикриза)