Г. Первичный осмотр в отделении зав. отделением Тажимбетовой А.М., леч.врачомНургайн Н.Н.
Вр.17.15.
Жалобы на кашель, одышку, повышение температуры тела,слабость, снижение аппетита, беспокойствие.
Анамнез заболевания: ребенок болеет в течение 4-х дней. Заболевание началось с сухого кашля, в динамике увлажнился, стал приступообразным, затем отмечается повышение температуры тела до 38,6С – 2 дня, насморка. Мама самостоятельно дала антикашель, ибуфен. Обратились к участковому педиатру, рентгенологический обследованы, с подозрением бронхопневмонии направлены в нашу клинику, у нас исключили пневмонию и направили в ДГКИБ. Но мама отказалась идти. По назначению врача поликлиники принимали сумамед 5,0 мл х 1 раз в день 2 дня, проспан, линекс. Сегодня ночью ребенок стал беспокойным, слабым, аппетит снизился, появилась одышка, вызвали СМП. Даны рекомендации. Оставлены на месте. Сегодня мама самостоятельно обратилась в нашу клинику, госпитализированы по тяжести состояния.
Анамнез жизни: Ребенок от 3-ей беременности, 2-х родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в сроке 37-38 недель, физиологическим путем. Родилась весом 3300,0г, рост – 51см.Развитие соответствует возрасту. Часто переносит простудные заболевания.Первая госпитализация.Проф.прививки – получала по календарному плану до 1 года. На диспансерном учете у узких специалистов не состоит. Детскими инфекционными заболеваниями не болела.
Туберкулез и бронхиальная астма в семье отр.
Маме 27 лет, по национальности – казашка, здорова. Папе 30 лет, здоров. Вредных привычек не имеет.
Проживают в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Ребенок прикреплен к ГП №6.
Трансфузионный анамнез: отрицает.
Аллергоанамнез спокоен. Аллергонаследственность– у мамы аллергия на бытовую химии в виде дерматита.
Данные объективного осмотра:
Т-36,0 ЧД-30 в мин. ЧСС-126 уд.в мин.
Состояние ребенка тяжелое за счет симптомов интоксикации, ДН-1. Самочувствие страдает умеренно. Аппетит и эмоции снижены. Периодический беспокойный..
Правильного телосложения и питания. Вес ребенка 10 кг, рост – 87 см. ИМТ-14. Кожные покровы бледные, умеренный периоральный цианоз, тени под глазами, высыпаний нет. БР в стадии закрытия. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Зев без явлений воспаления. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Беспокоит малопродуктивный, нечастый кашель. Одышка проявляется при нагрузке, экспираторногохарактера. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, хрипыгудящие на выдохе, влажные среднего калибра на вдохе.
Границы сердца не расширены. Тоны умеренно приглушены, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, кашеобразный. Диурез адекватный.
Предварительный диагноз: Обструктивный бронхит ДН-1.
План обследования: ОАК, ОАМ, анализы на энтеробиоз, мазок из зева на патогенную флору, рентгенография органов грудной клетки (описание), ЭКГ.
План лечения:
1. Режим палатный.
2. Стол №16 б несладкий + Н2О 1000,0мл.
3. По тяжести состояния а/б группы ЦС 2 поколения – цефуроксим по 80 мг/кг веса в/м
4. Бронхолитики – эуфиллин 3-5 мг/кг перорально.
5. Муколитики – амбробене ¼ таб х 2 раза в день.
- Во избежание развития дисбактериоза - линекс по 1 к. х 1 раз в день.
- С иммуномодулирующей целью - умкалор по 10 капель х 3 раза в день
Мама ознакомлена с рисками, правилами пребывания, правами пациента, планом обследования, лечения и уходом за ребенком-
_____________________________.
Леч.врачН.Н. Нургайн
Г.
Т-36,0 ЧД-30 в мин. ЧСС-126 уд.в мин.
Состояние ребенка тяжелое за счет симптомов интоксикации. Самочувствие страдает умеренно. Аппетит стал лучше.Кожные покровы бледные, умеренный высыпаний нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Зев без явлений воспаления.
Кашель влажный, продуктивный. Одышки в покое нет. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы влажные среднего калибра на вдохе.
Границы сердца не расширены. Тоны умеренно приглушены, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, кашеобразный. Диурез адекватный.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
Жалобы на кашель, одышку, повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, беспокойствие.
Анамнез заболевания: ребенок болеет в течение 4-х дней. Заболевание началось с сухого кашля, в динамике увлажнился, стал приступообразным, затем отмечается повышение температуры тела до 38,6С – 2 дня, насморка. Мама самостоятельно дала антикашель, ибуфен. Обратились к участковому педиатру, рентгенологический обследованы, с подозрением бронхопневмонии направлены в нашу клинику, у нас исключили пневмонию и направили в ДГКИБ. Но мама отказалась идти. По назначению врача поликлиники принимали сумамед 5,0 мл х 1 раз в день 2 дня, проспан, линекс. Сегодня ночью ребенок стал беспокойным, слабым, аппетит снизился, появилась одышка, вызвали СМП. Даны рекомендации. Оставлены на месте. Сегодня мама самостоятельно обратилась в нашу клинику, госпитализированы по тяжести состояния.
Анамнез жизни:. Развитие соответствует возрасту. Часто переносит простудные заболевания. Первая госпитализация. Проф.прививки – получала по календарному плану до 1 года.