Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии
Обсуждено на заседании кафедры __________________________
Протокол № __________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения занятия со студентами
5 курса лечебного факультета по внутренним болезням
Т Е М А: ПЕРИКАРДИТЫ.
Время 6 часов
ВЕДЕНИЕ: Перикардит- воспалительное поражение серозной оболочки сердца, наиболее часто висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, реже как самостоятельное заболевание. Перикардиту в 1,5 раза чаще подвержены мужчины, чем женщины. Наиболее частая причина перикардита- это осложнения или проявления общих инфекционных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, аутоиммунных процессов или опухолей. Обычно перикардит вызывается вирусами и бактериями, реже грибами и простейшими. Он также может быть вызван метаболическими нарушениями(уремия, микседема и др.), травмами и новообразованиями.
Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.
ЦЕЛЬ: Научить студентов диагностике и лечению перикардитов.
Студент должен знать:
1. Современные представления об этиологии и патогенезе перикардитов.
2. Клинические, лабораторные и инструментальные признаки перикардитов, их классификацию.
3. Основные принципы лечения больных с перикардитами.
4. Клинику и диагностику тампонады сердца, показания к пункции перикарда и хирургическому лечению.
Студент должен уметь:
1. Ставить диагноз перикардита и формулировать его в соответствии с современной классификацией.
2. Интерпретировать данные объективного осмотра, электрокардиографии, ЭхоКГ, рентгенологического обследования.
3. Назначить план обследования больного с перикардитом.
4. Проводить дифференцированную терапию.
5. Диагностировать осложнения перикардита.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
1.Основные нейрогуморальные механизмы сердечно- сосудистой системы.
2. Основы инструментальной диагностики заболеваний сердца.
3. Гистологическое строение миокарда.
4. Основные физиологические функции сердечной мышцы.
5. Основные функции сердца.
3. Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Перикардиты. Определение, этиология и патогенез.
2. Классификация перикардитов.
3. Клиническая картина и диагностика сухого перикардита.
4. Клиническая картина и диагностика экссудативного перикардита.
5. Клиническая картина и диагностика слипчивого (констриктивного) перикардита.
6. Лечение перикардитов.
7. Осложнения перикардита.
8. Тампонада сердца. Клиника, диагностика, показания к пункции перикарда
9. Показания к хирургическому лечению тампонады сердца.
10. Исходы и прогноз при перикардитах.
Практическая часть занятия.
Практические навыки:
1. Перкуссия, пальпация, аускультация сердца.
2. Исследование пульса.
2.Измерение артериального давления.
3. Техника расшифровки ЭКГ.
4. Методика проведения функциональных и фармакологических ЭКГ-проб.
5. Интерпретация данных ЭКГ, ЭХО-КГ.
6. Составление программы обследования больного перикардитом
7. Назначение лечения больному перикардитом.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:
1. Повторить механизмы нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, основные анатомические области, отвечающие за нормальное функционирование вегетативной нервной системы.
2. Вспомнить физиологические и ультраструктурные механизмы сократительного процесса в миокарде, механизмы возбуждения, проведения и сокращения миокарда.
3. Подготовить рефераты на тему по выбору:
«Тампонада сердца»
«Слипчивый перикардит и рестриктивная кардиомиопатия- сходства и различия»,
«Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита».
Задание 1
Провести экспертную оценку истории болезни больного с экссудативным перикардитом. Обратить внимание:
- появление симптомов заболевания, показания к госпитализации, дату выставления клинического диагноза;
- какие объективные данные говорят о проявлении перикардита у данного больного?
- достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные исследования?
- на основании каких критериев выставлен диагноз?
- соответствует ли лечение тяжести больного? Что бы вы предложили бы еще? Выпишите рецепты;
- определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.
Задание 2
Составьте план обследования и лечения больного с перикардитом:
- соберите жалобы, анамнез и оцените состояние больного;
- выделите ведущие симптомы и синдромы;
- выделите объективные признаки перикардита;
- обоснуйте предварительный диагноз;
- составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;
- назначьте медикаментозное лечение;
- определите прогноз заболевания.
-
Задание 3
Проанализируйте ЭКГ, данные ЭхоКГ, рентгенологического исследования 3-4 больных с различными перикардитами.
Задание 4
Дайте интерпретацию данных лабораторного и инструментального обследования больного А.
с подозрением на тампонаду сердца. Для этого проанализируйте:
- историю болезни (жалобы, анамнез, объективные данные, лабораторные анализы, данные ЭКГ, Rg- графии, ЭхоКГ);
- с какой целью проводилось каждое исследование?
- Сопоставьте лабораторно- инструментальные данные с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫПО ТЕМЕ:
Истории болезни больных с перикардитами различной этиологии, миокардитом, кардиомиопатией, результаты лабораторных анализов, данные ЭКГ, ЭхоКГ, Rq-грамм, наборы учебных таблиц, ситуационные задачи.
5. Вопросы для самоконтроля знаний:
1. Перикардиты. Определение, этиология. Классификация.
2. Диагностика перикардитов.
3. Назвать основные принципы лечения перикардитов.
4. Охарактеризовать основные звенья патогенеза перикардитов.
5. Какими клиническими симптомами проявляются экксудативный, сухой и слипчивый перикардит?
6. Охарактеризовать основные клинические симптомы тампонады сердца.
7. Показания к пункции перикарда и хирургическому лечению.
8. Исходы и прогноз при перикардитах.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
ПЕРИКАРДИТЫ
Классификация перикардитов
А. Клинико-морфологическая
1. Острый перикардит (до 6 нед) 1. Сухой, или фибринозный
2. Выпотной, или экссудативный:
а) без тампонады сердца
б) с тампонадой сердца
11. Подострый перикардит (6 нед-6мес) 1.Выпотной, или экссудативный
111. Хронический перикардит (более 6м) 2.Экссудативно-адгезивный
3.Адгезивный:
а) неконстриктивный
б) констриктивный
Б. По этиологии
1. Инфекционный перикардит 1. Бактериальный:
а) «неспецифический»
б) специфический, в том
числе туберкулезный
2. Вирусный
3. Грибковый
4. При паразитарных и других инфекциях
11. Неинфекционный перикардит 1. Метаболический (при уремии, микседеме,
аддисоническом кризе и др.)
2. Аллергический:
а) при ревматизме, диффузных заболеваниях
соединительной ткани, системных васкулитах
б) при сывороточной болезни и лекарственный
в) связанный с повреждением сердца (при
постинфарктном, постперикардиотомическом
синдромах)
3. При остром инфаркте миокарда
4. При воздействии физических факторов:
а) травматический
б) радиационный
5. При опухолях перикарда
6. При некоторых других заболеваниях
(семейная средиземноморская лихорадка,
болезнь Уиппла, талассемия, панкреатит
и др.).
ЭТИОЛОГИЯ
Вирусный перикардит, как и миокардит, обычно протекает остро, чаще всего вызывается кардиотропными возбудителями – энтеровирусами Коксаки группы В, реже А, вирусами простого герпеса, гриппа, ЭКХО.
Острый перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, отмечается у 15-20% больных в первые 72 ч инфаркта миокарда. В поздние сроки инфаркта – от 2 нед до нескольких месяцев – у 3-4 % больных возникает перикардит как проявление аутоиммунного постинфарктного синдрома Дресслера.
Среди бактериальных перикардитов преобладает туберкулезный. Такой перикардит может возникать не только на фоне «цветущего» туберкулеза легких. Туберкулез наиболее частая причина констриктивного перикардита.
Острый бактериальный неспецифический перикардит развивается при септицемии или при острых инфекционных процессах в органах грудной клетки либо при ее проникающих ранениях. Важным способствующим фактором является значительное угнетение иммунной системы больного вследствие основного заболевания или применения иммуносупрессивной терапии.
Среди причин грибкового перикардита чаще всего встречаются актиномикоз, кокцидиомикоз и гистоплазмоз.
Перикардит довольно часто встречается при тяжелой хронической почечной недостаточности, исчезая после гемодиализа. Вероятность его возникновения находится в прямой зависимости от уровня мочевины в крови.
Весьма распространенной причиной перикардитов являются реакции гиперчувствительности. К этой категории прежде всего относятся перикардиты при ревматических заболеваниях. При специальном обследовании выпот в перикард, часто не дающий клинических симптомов, обнаруживается у большинства больных с острой ревматической лихорадкой (острым ревматизмом). Реже перикардит встречается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, а также в отдельных случаях системной склеродермии и узелкового периартериита.
Аналогичный генез перикардита при сывороточной болезни и приеме лекарственных препаратов, в частности новокаинамида, гидралазина, дифенингидантоина (дифенина) и адриамицина. К этой группе относится и аутоиммунный перикардит при постперикардиотомическом синдроме.
Злокачественные опухоли перикарда преимущественно метастатические и обусловлены прямым распространением опухолевых клеток при раке молочной железы, легких или средостения, их заносом кровью или прорастанием путей лимфатического оттока перикарда. Значительно реже встречаются первичные опухоли, главным образом, мезотелиома и саркома.
Радиационный перикардит развивается при наружном облучении средостения в дозе свыше 400 рад, что на практике обычно встречается при проведении рентгеноскопии злокачественных опухолей.
При травмах, проникающих и непроникающих ранениях перикард может повреждаться непосредственно либо в результате перелома ребер с возникновением асептического перикардита или гемоперикарда. К частым причинам гемоперикарда относятся наружный разрыв сердца при остром инфаркте миокарда и расслоение восходящей части аорты над клапаном.
Накопление невоспалительного выпота в полости перикарда чаще всего обусловлено сердечной недостаточностью и является результатом транссудации.