Концепция патологии (концепция невроза).

 

Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение».

 

С точки зрения Фрейда, сущность невроза — это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта».

 

Сознательный компонент — это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго.

 

Бессознательный — первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (за счет сублимации), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз — это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные.

 

(Адлер рассматривал сущность невроза в конфликте между чувством неполноценности и стремлением к самоутверждению, жаждой власти. Он видел в невротическом состоянии переживание слабости и беспомощности, которое описывал как «комплекс неполноценности». Для преодоления чувства неполноценности и удовлетворения потребности в самоутверждении человек прибегает к механизмам компенсации. Невротический симптом при этом рассматривается как выражение борьбы, направленной на преодоление чувства недостаточности. Невротический симптом есть результат неудачной компенсации, фиктивный способ повышения собственного достоинства. Развитие невротических симптомов рассматривается как «бегство в болезнь», «желание власти», «мужской протест». Первый и третий путь направлены на привлечение внимания к себе (с помощью симптома человек может получить его даже в большей степени, чем здоровый). Второй путь, «желание власти», входит в конфликт с ощущением близости с другими людьми)

 

Фрейд выделял три типа психоневроза:

· истерическая конверсия,

· истерический страх (фобия)

· невроз навязчивых состояний.

 

Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал, как «древний, но вышедший из употребления способ выражения».

 

Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптом психоневроза. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.

 

Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании.

 

· неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.

 

· нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.

 

· Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера.

 

· Травматический невроз вызывается потрясениями.

 

· Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику.

 

· Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко.

 

· Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.

 

· Невроз страха обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Основные положения психоаналитического наследия, имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения, формулируются следующим образом:

1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению;

2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное, то есть подавляются сексуальные импульсы — мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии;

3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса;

4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций — у человека есть конфликты, но он этого не осознает;

5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго;

6) приверженность концепции психического детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.

 

Начало психоанализа

Психоанализ развивался из врачебной практики Фрейда; он был озадачен пациентами, страдающими истерическими симптомами — слепотой, глухотой, параличом или другими симптомами, не имею­щими физической причины. Вначале Фрейд использовал гипноти­ческую суггестию для лечения этих пациентов, но эта терапия ока­зывала парциальный и временный эффект. Позднее Фрейд и его коллега Йозеф Брейер изменили тактику: они просили загипнотизи­рованных пациентов вспоминать события жизни, которые могли вызвать их симптомы. Развитие невроза представлялось следующим образом. Некоторые события человек воспринимает как психиче­скую травму, которую он не может пережить во всей полноте из-за ее болезненности. В связи с этим происходит задержка аффекта. Задер­жанная энергия не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.

Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бес­сознательное, их место занимает симптом. Симптом иногда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает переживание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявления. Например, пациентка Брейера Анна О. не могла пить из стакана и глотать воду. В состоя­нии гипноза она вспомнила вытесненный из памяти эпизод о том, как однажды горничная позволила собаке выпить из стакана. Анна вытеснила чувство отвращения. После того как пациентка вспомнила этот случай, она смогла свободно пить из стакана. При восстановле­нии событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чув­ства, задержанные аффекты разряжаются и симптомы исчезают. Эта терапия, названная Фрейдом и Брейером «разговорным лечением», была основана на катартическом эффекте. В конце концов Фрейд пре­кратил заниматься гипнозом и просто предлагал пациенту рассла­биться на кушетке и сообщать о воспоминаниях, которые приходили ему на ум (использовать свободные ассоциации).

В результате обобщения практики и теоретического анализа поня­тия бессознательного Фрейд сместил акцент в понимании невроза с травмы на динамику бессознательных влечений. Наблюдения показы­вали, что в основе невроза лежат не столько реальные травмы, сколько инфантильные влечения и фантазии.

Фрейда поразило то, что многие симптомы его пациентов оказались связанными с воспоминаниями о сексуальном совращении в детстве кем-либо из родителей или близких родственников. Возникал вопрос: было ли совращение детей на самом деле столь распространенным яв­лением или же отчеты пациентов не соответствовали действительно­сти? Фрейд склонился ко второму предположению: истерические симп­томы могут основываться на бессознательных желаниях и фантазиях, а не просто на воспоминаниях действительных событий. Таким обра­зом, воспоминание пациента о совращении в детстве отражает детскую фантазию или желание такого события. Это объяснение не только при­вело к таким концепциям, как детская сексуальность и эдипов комп­лекс, но также сместило акцент психоаналитической терапии с раскры­тия утраченных воспоминаний на изучение бессознательных желаний и конфликтов.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное ста­новится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод — психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса…..

Свободная ассоциация

Пациенту предлагалось войти в состояние спокойного самонаблюдения, не углубляясь в раздумья, и сообщать все, что приходит ему в голову, без сознатель­ного отбора, не придерживаясь какой-либо логики. Важна не логика, а полнота. Необходимо следовать по поверх­ности сознания, удерживаясь от критики.

Содержание свободных ассоциаций — прошлое и будущее, мысли и чувства, фантазии и сны. В них вырывается на поверхность сознания вытесненное бессознательное. В ходе свободных ассоциаций пациент учится воспроизводить травматический опыт. Фрейд полагал, что в поведении человека нет случайности и ариаднина нить свободных ас­социаций приведет пациента к входу в темную пещеру бессознатель­ного. Сниженная сенсорная активность, когда даже психоаналитик не попадает в поле зрения пациента, дает ему свободу для выражения подавленных мыслей и чувств.

Перенос

Механизм феномена переноса (трансфера) заключается в том, что па­циент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих прегенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «перено­сит» на врача чувства, которые ранее испытывал по отношению к другим людям, прежде всего к родителям. Различают позитивный и негативный переносы. Позитивный перенос проявляется чувствами симпатии, уваже­ния, любви к аналитику, негативный — в форме антипатии, гнева, нена­висти, презрения и т. п.

Принимая на себя роль в этой пьесе, психоаналитик должен переписать заново и отрежиссиро­вать новую пьесу.

Сопротивление

Сопротивление — это внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психотерапевтической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представ­ляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как паци­ент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной со­противления является несознательное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. За этими универсальными реакциями в ответ на вторжение во внутренний мир пациента обычно стоят инстинктивные побуждения, которые и вызывают болезнен­ный эффект.

Анализ сновидений

Особенно значительное место в психоанализе занимает техника ра­боты со сновидениями. В соответствии с представленими Фрейда сно­видение направляется бессознательными импульсами, в которых че­ловек не хочет признаться в сознательном состоянии. Во время сна контроль сознания ослабевает и запретные импульсы выходят нару­жу. Сильными побуждениями сон может быть нарушен, поэтому сно­видение их маскирует, облекая в символы.

Фрейд рассматривал сновидение как перевод скрытого (латентного) содержания бессознательного на язык символов. Под скрытым содержа­нием понимались вытесненные желания. Явное содержание получается в результате процессов сгущения, смещения и вторичной обработки.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:

1)добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта;

2)проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на ак­туальное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытые, по­давленные чувства гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помо­гает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и свя­занные с ним защитные механизмы создают межличностные пробле­мы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важ­ность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лече­ния интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности про­тиворечивых ее мотивов.