Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста».
В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи (рис. 1). Ее изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90°. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста
моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культа и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.
|
Рис. 1. Схема цельнолитой коронки для многокорневых зубов в разрезе.
/ - частичная культ» со штифтам^ укрепляемым в одном из канаюсмногокарневосо з\-ъа; 2 - собсте^нмо коронка со шптфпюм. укрепляемым а другом канале этого же.?№<7. 3 - сторона частичной культи, прилежащая г. штифт)1 коронки (должна быть параллияыш оси ишшфта коронки). 4 - перпендикуляр к оса шптфгпа хоронкъ и к линии, провеянной #Эо.7б стороны чаат4чной кулъгпи. нрилелстцей к иигшфту коронки. 5 - линия, проведенная в&аль стороны частично!» кулытг, прилелсспией г: шпгифпп' коронки. У",-ол .межОу линиями 4 и 5 ди.1лсен соопоеля/лъ 9С^.
При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культовых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, расшюмбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирутощая паста нагнетается в корневые каналы диспансером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двухслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и- анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части (рис. 2). Для удобства предложено три разновидности интрадентальньгх параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластике.
Рис. 2- Составная культевая штифтовая вкладка и интрадентальныи
параллелометр.
/ - рукоятки. 2 - анл"мтр\-юи1ая шиашти [ширмни 4-6. -ил», слина -! 5 -'.iv, пюлишн^ -02 мм} 3 - стержень «пхгмстр I. им. д.тна. •»_>.им. бН\тл{П1КОрнс(^я длин я "^-10. \1«*,.
Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионкой поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей, пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.
Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.
Зоркий В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов (патент № 2111719 от 31.05.96 г.), осуществляемый следующим образом.
Прямой метод. Подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней, создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины.
На рис.3 фиг. 1 представлен этап выбора дополнительного металлического штифта, где 1-корневая часть зуба, 2- тонкий канал, 3- металлический дополнительный штифт, 4- широкий канал зуба. Штифт должен примеряться к более тонкому каналу зуба, так как в его проекции лучше располагать внутрикультевой канал. В качестве дополнительного штифта можно использовать активные титановые штифты. Корень зуба с более широким каналом рекомендуется заполнять литым штифтом культевой вкладки.
На фиг. 2 представлен этап создания восковой композиции штифтовой вкладки с ее армированием проволочным штифтом, где 4- широкий канал зуба, 5- проволочный штифт, 6-восковая композиция. Разогретый воск вводится в больший по диаметру корневой канал зуба 4, с последующим его армированием проволочным штифтом 5. Введение воска следует производить под давлением. После чего моделируется культевая часть восковой композиции 6.
На фиг. 3 представлен этап введения дополнительного металлического штифта 3, через восковую композицию 6 штифтовой вкладки, в более тонкий канал 2. по намеченному пути.
На фиг 4 представлен этап выведения дополнительного металлического штифта 3 из тонкого канала 2, через восковую композицию 6. Дополнительный металлический штифт 3 поворачивается несколько раз вокруг своей оси и выводится. На фиг. 5 представлен этап выведения восковой композиции б, армированной проволочным штифтом 5, с созданным внутрикультевым каналом.
На фиг. 6 изображен дополнительный металлический штифт 3 и трубчатая заготовка 8, которая вводится во внутрикультевой канал 7, находящийся в восковой композиции 6. Диаметр трубчатой заготовки 8 должен быть равен диаметру металлического штифта 3 или быть немного больше. Края (рубчатой заготовки должны выступать на 3-4 мм из восковой композиции.
 
|
Для избежания облитерации трубчатой заготовки металлом во время литья, ее края необходимо сжать Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров
Рис 3 Способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов
На фиг. 7 представлена литая штифтовая вкладка 9, где 7- внутрккультевой канал, 10- литой штифт. 3- дополнительный металлический штифт.
Перед фиксацией литой штифтовой вкладки и дополнительного металлического штифта, они подвергаются медицинской обработке, так же как корневые каналы и полость зуба, по общепринятой методике.
На фиг. 8 изображена корневая часть зуба 1, тонкий канал 2, дополнительный металлический штифт 3, широкий канал 4, внутрикультевой канал 7, литая штифтовая вкладка 9 с литым штифтом 10.
Фиксация проводится в следующей последовательности: после введения цементной массы сметанообразной консистенции в широкий канал 4. тонкий канал 2 и внутрикультевой канал 7 литая штифтовая вкладка 9. вводится литым штифтом 10 в широкий канал 4, а дополнительный металлический штифт 3, вводится через внутрикультевой канал 7 в тонкий канал 2.
Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом:
1. Подготовка корней.
2. Снятие оттиска.
3. Изготовление огнеупорной модели.
4. Припасовка дополнительного металлического штифта.
5. Введение воска, моделирование восковой композиции.
6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию.
7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки.
8. Замещение восковой композиции на металл.
9. Припасовка и фиксация конструкции.
Следует отметить, что полученная таким способом консфукция наиболее ч очна. т.к. при лигье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Наличие большего периода времени, необходимого для выполнения работы, дает возможность точного изготовления конструкции и, облегчая работу врачу-стоматологу, так же является более приемлемым для пациентов. Предлагаемая авторами конструкция отличается простотой, несложностью в изготовлении, работе. Соответствуя клиническим требованиям, может использоваться как опора мостовидного протеза. Высокая степень стабилизации штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для дополнительного металлического штифта, делает ее весьма универсальной в применении для лечения многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Параллельность или непараллельность корневых каналов зуба не играет никакого значения, так как конструктивная особенность предлагаемой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом под дополнительный металлический штифт позволяет добиться желаемого результата несмотря на непараллельность каналов корней многокорневых зубов.
Известна конструкция культевой вкладки на многокорневые зубы с непараллельными каналами (Ф.Н. Цуканова, 1986), когда из воска в полости рта моделируется искусственная культя, основной штифт разогревается и вводится через восковую композицию в канал до упора, поочередно разогреваются дополнительные штифты, вводятся в каналы и извлекаются до застывания воска. Чтобы во время литья культи каналы, созданные штифтами, не заполнились расплавленным металлом, вставляются в них графитовые стержни, вкладка припасовывается в полости рта. При цементировке смазываются цементом стенки зуба, каналы, отверстия в культе и ее внутренняя поверхность. Ранее припасованные дополнительные штифты с насечками вводятся в отверстия культи и в каналы до упора. После затвердения цемента выступающие концы штифтов срезаются.