Цели: Мы оценивали распространенность и типы тревожных расстройств, диагностированных в соответствии со стандартизированными критериями у онкологических пациентов, с целью сравнения исследовательских инструментов и изучения их демографических, онкологических и психосоциальных взаимосвязей.
Методы: В этом исследовании 178 пациентов с лимфомой, почечно-клеточной карциномой, злокачественной меланомой или плазмоклеточной опухолью (множественной миеломой). Мы использовали ответы на опросники (компьютерный вариант) для исследования психологических симптомов, качества жизни (КЖ) и социальной поддержки, стандартизованное психиатрическое исследование и онкологическое обследование.
Результаты: 48% пациентов сообщили о существенной тревоге, которая достигала уровня тревожного расстройства. В последовательном диагностическом интервью 18% пациентов соответствовали критериям МКБ-10 для тревожного расстройства, включая 6% пациентов, которые сообщали о низком уровне тревоги по опроснику. Когда у пациентов выявляется тревога по опроснику и присутствуют признаки соматизированной тревоги, это повышает вероятность диагностирования тревожного расстройства с 0,31 до 0,7. Большинство достоверных скрининговых опросников являлись характерологическими шкалами Опросника тревоги Состояния - Характерологических особенностей и HADS. Женский пол и негативные аспекты социальной поддержки ассоциировались с тревожным расстройством в мультивариантном анализе. Тревожное расстройство было независимо связано с дефицитом в КЖ, особенно бессонницей.
Тревога является ответом на угрозу, онкологическое заболевание является угрозой, поэтому у многих онкологических больных выявляется тревога. В нашем исследовании у 77% из 913 пациентов в течение 2 лет лечения выявлялась тревога [1]. Однако, тревога после диагностики онкологического заболевания не обязательно бывает патологической, даже может не являться проблемой или может быть даже конструктивной частью, связанной с проблемой [2]. Понимание природы тревоги у онкологических пациентов является важным, поскольку патологическая тревога является разрушительной и поддающейся фармакологическому и психотерапевтическому лечению.
Наше ограниченное понимание тревоги при онкологическом заболевании иллюстрируется широким разбросом распространенности патологической тревоги в популяции онкологических пациентов. Она варьирует с 0,9% до 49% в нашем литературном обзоре [5], хотя в больших исследованиях с использованием стандартизованных психиатрических интервью и применением исследовательских диагностических критериев этот диапазон более узкий, от 10% до 30% [6]. Возможное объяснение такого разброса включает определение морбидной тревоги, диапазон самооценки, применяемой без четкого понимания ее связи с морбидной тревогой, социальными или демографическими факторами, и аспектов диагностики онкологического заболевания и его лечения, которые могут быть связаны с морбидной тревогой.
Тревога характеризуется рядом типичных симптомов и признаков. Вегетативная активность важна, особенно при наличии таких симптомов как сердцебиение или тремор. МКБ-10 ВОЗ и другие классификации, используемые в психиатрии, требуют основы тревожных симптомов в виде вегетативной гиперактивности и что тревога также должна быть патологической для соответствия диагнозу тревожного расстройства. Патологичность определяется симптомами, которые выходят за рамки уровня угрозы, которая существует либо усугубляется без вмешательства и вызывает такие расстройства как эмоциональный дистресс или нарушения функционирования.
Эти критерии с трудом применимы к онкологии, поскольку здесь существует очень реальная угроза. Существует мало лонгитудинальных исследований в истории изучений тревожных расстройств. Расстройство и функциональные нарушения могут поэтому быть областью, которая нуждается в особом внимании, если мы хотим выявить патологическую тревогу более достоверно. Поскольку одной из целей исследования самооценки КЖ являлось изучение здоровья в смысле функционирования, специфического дефицита КЖ, ассоциированного с тревожным расстройством, необходимо было иметь точное описание тревожного расстройства у онкологических пациентов.
Тревожные расстройства имеют несколько форм. Тревожные расстройства приспособления являются количественно избыточным ответом, манифестирующим в течение 1 месяца с момента стрессогенного события. Генерализованное тревожное расстройства (ГТР) требует больше симптомов, чем тревожное расстройство приспособления и существования симптомов более 6 месяцев. Часто тревога в этих расстройствах рассматривается как свободно плавающая, в том смысле, что она возникает без особого триггера или значимого события. При паническом расстройстве тревога быстро нарастает. Фобическая тревога возникает только в связи провоцирующим стимулом, часто сопровождаясь избегающим поведением. Фобии могут развиваться в связи с ситуацией нахождения в стационаре и ситуации лечения, либо это простые фобии животных или социальных ситуаций и могут предшествовать онкологическому заболеванию. Большинство тревожных расстройств группируются на основе этих критериев, однако, если патологическая тревога четко связана с органическим триггером, то это называется органической тревогой, вне зависимости от ее признаков. Органическая тревога при онкологическом заболевании может быть вызвана медикаментозной терапией, включая интерферон [7]. Тревога может также возникать вместе с депрессией [8].
Первичная ответственность за распознавание тревожных расстройств у онкологических пациентов остается за онкологами. Онкологи слабо разбираются в психологических проблемах своих пациентов [9]. Для распознавания психологического дистресса [10] и депрессии у онкологических пациентов [11] было разработано много опросников. Все они работают слабо либо посредственно по сравнению с “золотым стандартом” [12] стандартизованного психиатрического интервью и их использование само по себе не улучшает результата лечения тревожных или депрессивных пациентов [13]. Существует ограниченное объяснение для этих неутешительных результатов. Ряд опросников самооценки разработан специально для оценки тревоги, но мы точно не знаем, как они работают при определении патологической тревоги.
Повысить распознаваемость тревожных расстройств можно путем идентификации подгрупп повышенного риска. Молодые люди, женщины и представитель бедных социоэкономических групп являются группой высокого риска по тревоге [14]. Уровень тревожных симптомов выше в начале онкологического заболевания, но постепенно снижается [15]. Онкологическое лечение ассоциировано с тревогой, но зависит от специфических особенностей [16 – 18]. Исследования в онкологии определяют тревогу скорее как континуум, чем как определенный болезненный уровень, поэтому точно не известно, влияют ли на тревожные расстройства или на адаптивную нормальную тревогу такие особенности.
Несмотря на такие данные литературы в отношении тревоги у онкологических пациентов, многие важные вопросы остаются без внимания и в этом исследовании мы ставили целью характеризовать тревогу, о которой сообщают онкологические больные, используя стандартизованные диагностические критерии для тревожного расстройства: оценить распространенность и типы тревожных расстройств у онкологических пациентов, сравнить скрининговые инструменты для оценки этих тревожных расстройств, исследовать демографические, онкологические и психосоциальные связи тревожных расстройств у онкологических пациентов, включая любой дефицит КЖ.
МЕТОДЫ
Пациенты заполняли опросники на компьютерах до консультации в амбулатории. Они оценивали тревогу и депрессию по HADS, КЖ (EORTS QLQC30), заполняли психиатрический опросник, специфический онкологический опросник на убеждения по поводу онкологического заболевания и социальную поддержку при помощи Опросника близких людей. Через 3 недели дома или в консультативном отделении клиники было проведено последующее исследование, включавшее дальнейшее исследование тревоги с помощью Шкалы тревоги состояния-характерологических черт (STAI) и формальной оценки психиатрических проблем с помощью PSE (Present State Examination). Все пациенты заполняли соответствующие опросники и проходили интервью (Таблица 1).
Опросник близких людей оценивает и количественную и качественную стороны социальной поддержки и особенно негативную сторону такой поддержки. Исследование было адекватно хорошей факторной структуре, тест-ретестовой валидности в течение 4 недель, и конструктивной и критериальной валидности. Пациенты были опрошены в отношении одного или двух близких людей [23]. SCAN является полуструктурированным интервью, включающим PSE. Психиатрические симптомы выявляются в процессе интервью и обрабатываются по определенному алгоритму в компьютерной программе в соответствии с критериями МКБ-10 в отношении тревоги и депрессии [24]. EORTS QLQC30 является 30-пунктовым самоопросником, затрагивающим функциональные и связанные с симптомами заболевания аспекты КЖ для онкологических пациентов. Он широко используется для клинических исследований [25, 26]. Ответы на HADS в отношении тревоги были использованы для определения наличия у пациентов тревоги. 7 баллов являлись порогом для определения наличия тревоги.
Социодемографические данные пациентов отражены в Таблице 2. Социоэкономический статус был оценен при использовании суперпрофильной системы, классификации домовладельцев по 10 категориям в соответствии с соседством (примерно 200 домов). 10 категорий были получены из кластерного анализа переписи Великобритании за 1991 год.
Таблица 1. Измерения опросников
| Заполнение | Название | Исход |
| Компьютерное в амбулаторной клинике | Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HAD) [19,27] | Семь пунктов оценивают тревогу и семь - депрессию; оценивает частоту симптомов (например, “большую часть времени”) и/или тяжесть (например, “очень определенно и достаточно плохо”); ответы специфические для каждого пункта, 4-бальная шкала (0 - 3); авторы определили порог для каждой подшкалы как 7 и выше для подозрительных случаев и больше 10 - для случаев с определенной тревогой и депрессией |
| EORTS QLQ C30 опросник качества жизни [20,25] | 30 пунктов; оценивает тяжесть проблем по 4-бальной шкале от “совсем нет” до “очень много”; оценки от 0-100 для физического, эмоционального, когнитивного, ролевого и социального функционирования и основных онкологических симптомов и симптомов, связанных с лечением; разница в 10 баллов является клинически значимым различием в функциональной шкале. | |
| Список онкологических убеждений (concerns) [21, 22] | 14 пунктов; оцениваются области выражают беспокойство по поводу своего онкологического заболевания; каждый пункт оценивается по 5-бальной шкале от “не беспокоит” до “крайне беспокоит”; онкологические пациенты, которые оценивают 4 и более понятий как умеренно или выше, могут иметь повышенный уровень тревоги или депрессии; пункты включают беспокойство по поводу “заболевания как такового”, “невозможности ничего делать”, взаимоотношений, “ощущение наступления дистресса” и “моя работа”. | |
| Опросник близких людей (оценивает социальную поддержку) [23] | 25 пунктов, касающихся близких людей (одного или двух). Пункты оценивают (1) частоту различных источников социальных контактов (родственники, друзья, религиозные службы, и клубы/организации; пять категорий ответов от “почти ежедневно” до “никогда/почти никогда”); (2) число контактов с указанными источниками (пять категорий ответов от ”нет” до “более 10”Я); и (3) количество различных форм социальной поддержки (например, “возможность быть уверенным”, “практическая помощь”, “доверие”, “делать хуже”; четыре категории ответа от “совсем нет” до “в большой степени”). Оценки подшкал для каждого близкого человека оценивают качество поддержки (доверие/эмоциональная поддержка [0-24], практическая поддержка [0-9], и негативные аспекты поддержки [0-12]; негативные аспекты поддержки включают проблемы, идущие от других, которые обеспечивают эту социальную поддержку и желание большей поддержки) и количество поддержки (размер семьи [0-2], социальная изоляция [0-6], и размер окружения 0-2]). | |
| Психиатрическое обследование | Два вопроса, касающихся предыдущего лечения и предыдущей госпитализации по поводу “нервных расстройств” таких, как тревога или депрессия; категория ответов ”да/нет”. | |
| У пациента дома через 3 недели | Опросник тревоги состояния-черт | 40 пунктов, оценивающих тревогу в момент опроса (состояние) и общую тенденцию тревожности (характерологическая черта); каждый пункт имеет четыре категории ответов, оценки от 20 до 80, шкала состояния имеет категории ответов от “совсем нет” до “это определенно так”; шкала характерологических черт имеет категории ответов от “почти никогда” до “почти всегда”. |
ПОПУЛЯЦИЯ
У пациентов были установлены следующие диагнозы: почечноклеточная карцинома, лимфома, плазмацитома или миеломная болезнь и злокачественная меланома. Процедура отбора имела целью набрать полную когорту всех пациентов, поступающих в наше отделение для активного онкологического лечения за 9-месячный период с мая 1999 по январь 2000 года. Они либо имели уже 3-летний анамнез активного заболевания и были госпитализированы для оценки новых симптомов, либо проходили лечение осложнений заболевания или лечения.
В исследование были включены и новые пациенты и те, кто уже наблюдался в клинике. Пациенты исключались из исследования, если предполагался более, чем 3-месячный интервал между визитами или они не подходили для компьютерного тестирования вследствие физической неспособности либо нарушения сознания/деменции.
АНАЛИЗ
Статистический анализ был выполнен при использовании программы SPSS, 9 версии. Анализ полученных операционных характеристик выполнен для проведения сравнения результатов, полученных при обработке опросников самооценки, с психиатрическими диагнозами. Они иллюстрировали чувствительность и специфичность инструмента для определения тревожного расстройства по каждому параметру.
Таблица 2.
Социальные, демографические и связанные с онкологическим заболеванием измеренные параметры и их распределение в когорте (n=178).
| Распределение | |||
| Параметры | Категория | N | % |
| Социальные/демографические | |||
| Пол | Мужчины | 60,1 | |
| Социоэкономическая группа, суперпрофиль | 1, например семьи с высоким доходом | 11,8 | |
| 1,7 | |||
| 9,0 | |||
| 20,2 | |||
| 5, например, молодые семьи работающих | 19,7 | ||
| 17,4 | |||
| 7,9 | |||
| 3,9 | |||
| 5,6 | |||
| 10, например, молодые семьи из районов с высоким уровнем безработицы | 2,8 | ||
| Возраст, лет | |||
| Среднее±Ст.Откл. | 54,89±13,2 | ||
| Интервал | 22 - 81 | ||
| Занятость | Работают | 44,7 | |
| Не работают | 55,6 | ||
| Образование | |||
| Стандартный уровень, окончание в 14-16 лет | 72,5 | ||
| Высшее образование, обычно в возрасте 17-18 лет | 13,5 | ||
| Дальнейшее образование, например, университет | 14,0 | ||
| Выплаты по болезни | Нет | ||
| Государственное пособие | 39,9 | ||
| Больничный лист | 10,1 | ||
| Работа по дому с момента диагностирования | Не изменена | 68,5 | |
| Снижена, более половины от прежнего | 20,8 | ||
| Снижена, менее половины от прежнего | 10,7 | ||
| Негативные аспекты социальной поддержки | 27,0 | ||
| 21,9 | |||
| 14,0 | |||
| 16,3 | |||
| > 3 | 20,8 | ||
| Онкология | |||
| Первичная опухоль | Почечноклеточная карцинома | 30,3 | |
| Злокачественная меланома | 23,0 | ||
| Неходжкинская лимфома | 31,5 | ||
| Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) | 11,8 | ||
| Миеломная болезнь | 3,4 | ||
| Период (лет) с момента диагностирования | |||
| Среднее | 2,9 | ||
| Интервал | 0,1 – 23,7 | ||
| Время с момента рецидива онкологического заболевания, лет | |||
| Среднее | 0,93 | ||
| Интервал | 0,02 – 11,76 | ||
| Клиническая распространенность опухоли | Без болезни | 38,2 | |
| Только первичный очаг | 6,7 | ||
| Регионарные лимфоузлы | 16,3 | ||
| Отдаленные метастазы | 38,8 | ||
| Настоящее лечение | Не проводится | 60,7 | |
| Только цитостатики | 16,3 | ||
| Биологическая терапия | 23,0 | ||
| Радиологическая патология | Болезни нет | 35,4 | |
| Болезнь улучшается | 12,4 | ||
| Болезнь стабильна | 39,3 | ||
| Болезнь ухудшается | 12,9 | ||
| Ухудшение градации токсичности по ВОЗ | Нет | 76,4 | |
| Градация 1 или 2 | 19,7 | ||
| Градация 3 или 4 | 3,9 | ||
| Представленное состояние по ВОЗ | 64,6 | ||
| 33,7 | |||
| > 1 | 1,7 | ||
| Психиатрический анамнез | Лечение по поводу тревоги/депрессии | 25,8 | |
| Госпитализация по поводу тревоги/депрессии | 3,4 |
Рис.1. Сравнение сообщаемой тревоги с критериями МКБ-10 для тревожного расстройства.
  HADA-A >7/21
n=85
| HADA-A < 8/21 n=93 |
  тревожное расстройство по критериям МКБ-10 n=26
| соматическая тревога, недостаточная для психиатрического диагноза n=27 | нет соматической тревоги n=32 | тревожное расстройство по критериям МКБ-10 n=6 | соматическая тревога недостаточна для психиатрического диагноза n=17 | Нет соматической тревоги n=70 |
| симптомы очень редки n=4 | недостаточное число симптомов n=6 | недостаточная продолжительность тревоги n=1 | недостаточно беспокоящие n=16 | симптомы очень редки n=1 | недостаточное число симптомов n=9 | недостаточный дистресс n=7 |
РЕЗУЛЬТАТЫ
Через 9 месяцев 305 пациентов были включены в исследование для сравнения; 210 из них прошли скрининг на тревогу. Шесть пациентов были исключены из исследования вследствие тяжелого соматического состояния и 6 - вследствие деменции. 32 пациента не смогли или отказались сотрудничать с интервьюерами на дому в течение 3 недель. Полные данные были получены от 178 пациентов. Средний возраст был 54,9 лет, 60% - мужчины, 14% продолжали обучение после 18 лет. Половина из них пережила ухудшение состояния дома после диагностики онкологического заболевания. Пациенты были в среднем 2,9 лет после постановки диагноза (от 0,1 до 23,7 лет). (Таблица 2).
Для оценки тенденции выборки мы провели анализ демографических данных на валидной административной базе, содержащей все 498 пациентов, которые лечились от онкологических заболеваний за последние 3 года. Не было статистически значимых различий между нашей когортой и этой административной базой по полу (60,1% против 56,2% мужчин, хи-квадрат=0,81, р=0,37) или социоэкономическому распределению (t=0,36, р=0,01). 19 пациентов захотели отложить исследование, о чем было упомянуто выше. Не было статистически или клинически значимых отличий между этой группой и другими в когорте по социодемографическим, онкологическим или психологическим показателям. Никакие результаты или выводы из анализа значимо не изменились, когда данные этих лиц были исключены, поэтому присутствуют данные всех 178 пациентов.
У 85 пациентов (48%) оценки по HAD-A превышали 7. 32 (18%) соответствовали критериям МКБ-10 по SCAN для тревожного расстройства и 27 (15%) - для депрессии. Из 32 человек с тревожным расстройством 26 были в группе с оценками HAD-A выше 7. Изучение данных обследования с помощью SCAN 6 человек с тревожным расстройством, но низким уровнем оценок по HAD-A показало, что 3 из них имели длительный анамнез фобической тревоги (животных или высоты) и не испытывали тревогу в медицинской ситуации. Другие три пациента - у одного ГТР, у одного - фобическая тревога в медицинской ситуации и один - с паническим расстройством. Рисунок 1 иллюстрирует тревогу, описанную в интервью группами с низкой и высокой тревожностью. В группе с высокой тревогой наиболее частой причиной для нарушения соответствия критериям МКБ-10 было то, что тревога была не настолько беспокоящей, чтобы быть оцененной как патологическая, часто вследствие того, что пациенты не сообщали о том, что тревога нарушает повседневную жизнь. Напротив, в группе с низкой тревогой большинство пациентов сообщали о настолько малых признаках тревоги, что не подпадали под психиатрические диагностические критерии.
Паническое расстройство наблюдалось у 16 пациентов, ГТР - у 15 и фобии - у 24. У 2 пациентов выявлялось органическое тревожное расстройство, связанное у одного с приемом кортикостероидов, у второго - с химиотерапией, включавшей фторурацил, интерферон и интерлейкин-2. Расстройство приспособления с тревогой наблюдалось у одного пациента. 9 из 32 пациентов с тревожными расстройствами соответствовали диагностическим критериям трех типов тревожных расстройств - паническое расстройство, ГТР и фобии. Еще 8 - соответствовали диагностическим критериям сразу для двух тревожных расстройств. Фобические расстройства наиболее часто существовали как моносипмтомы (9 пациентов). 5 пациентов из 32 с тревожными расстройствами имели фобии, где тревога касается простого сюжета, например, боязнь животных или высоты и не связана с медицинской ситуацией. У 12 пациентов тревога была коморбидна депрессии. 9 из 12 имели 2 или более форм тревожных расстройств, включая 5, которые соответствовали диагностическим критериям трех тревожных расстройств.
Проявления актуального тревожного расстройства оценивались с помощью SCAN. У 31% пациентов с тревожными расстройствами настоящий эпизод начался более, чем за 6 месяцев до диагностирования онкологического заболевания, 80% из этих эпизодов продолжались более 2 лет. В 38% случаев эпизоды начинались в течение однолетнего периода, начинающего с 6 месяцев до и 6 месяцев после диагностирования онкологического заболевания, когда симптомы развивались и были исследованы. Для 31% эпизоды начинались более чем через 6 мес. после диагностирования онкологического заболевания.
В таблице 3 суммированы ответы на опросник самооценки, по тревоге. Оценки по шкале тревожных состояний и черт (STAI) для онкологических пациентов с тревожными расстройствами были сравнены с предыдущими данными, полученными от пациентов с онкологическими заболеваниями [32]. Когда пациенты с тревожными расстройствами были сравнены с пациентами без тревожных расстройств, шкалы эмоционального функционирования QLQC30 и обе подшкалы STAI демонстрировали статистически значимые различия (двухсторонний t-тест; р<0.05).
Таблица 3. Оценки по опросникам самооценки в группах, определенных как тревожное расстройство по МКБ-10 (n=178)
| Тревожные расстройства | Без тревожного расстройства | Р(t-тест) | |||
| Параметр | Средняя оценка | 95% ДИ | Средняя оценка | 95% ДИ | |
| HAD-A* | 11,5 | 9,9-13,2 | 6,5 | 5,8-7,1 | 0,00 |
| STAI-S* | 44,4 | 39,8-49,0 | 6,5 | 5,8-7,1 | 0,00 |
| STAI-T* | 47,6 | 43,8-51,5 | 36,3 | 34,8-37,8 | 0,00 |
| Список онкологических убеждений | 4,8 | 3,4-6,2 | 3,7 | 3,1-4,2 | 0,10 |
| QLQ C30 | |||||
| Функциональные шкалы | |||||
| Физические функции | 73,1 | 65,1-81,1 | 76,7 | 73,1-80,2 | 0,41 |
| Ролевые функции | 59,4 | 47,1-71,7 | 63.5 | 58,0-68,9 | 0,53 |
| Эмоциональные функции*,Ґ | 52,6 | 43,7-6,5 | 71,0 | 67,3-74,7 | 0,00 |
| Когнитивные функцииҐ | 70,8 | 60,3-81,4 | 82,3 | 78,9-85,8 | 0,11 |
| Социальные функции | 66,7 | 55,8-77,6 | 68,3 | 63,5-73,0 | 0,78 |
| Шкалы симптомов | |||||
| Усталость | 41,7 | 3,3-50,0 | 36,7 | 32,8-40,6 | 0,28 |
| Тошнота и рвота | 14,6 | 8.2-21,0 | 10,2 | 7,1-13,2 | 0,22 |
| Боль | 20,8 | 14,4-27,3 | 23.4 | 19,2-27,6 | 0,59 |
| Укорочение дыхания | 26.0 | 18,7-33,4 | 26,2 | 21,4-30,6 | 0,99 |
| Бессонница*,Ґ | 51,0 | 38,1-64,0 | 29,2 | 24,3-34,1 | 0.00 |
| Потеря аппетита | 19,8 | 8,8-30,7 | 19,4 | 14,4-23,4 | 0,95 |
| Запор | 20,8 | 10,4-31,3 | 12.3 | 8,5-16.1 | 0,08 |
| Диарея | 14,6 | 6,5-22,6 | 8,9 | 5,7-12,1 | 0,15 |
| Финансовые затруднения | 18,8 | 8,2-29,3 | 15,5 | 10,9-20,1 | 0,56 |
Замечание: Для функциональных шкал, низшие оценки репрезентируют ухудшение функции; для шкал симптомов низшие оценки означают уменьшение симптомов.
*Значимые различия при P < 0.05
ҐКлинически значимые различия в шкалах КЖ
На рис.2 кривые ROC иллюстрируют ранжирования опросников самооценки при тревожном расстройстве. Большинство аккуратных скрининговых тестов были версиями STAI и HAD-A. В таблице 4 демонстрируется дискриминация этих инструментов по ранжированию значимых точек. Первая точка была выбрана на определения самой нижней классификации для этого измерения, а вторая показывала 80% чувствительность тревожных расстройств. Шкала черт STAI имела большую дискриминантность, чем HAD-A, устанавливая высокую специфичность точки, которая показывает высокую чувствительность для тревожного расстройства. Специфичность шкалы Эмоционального функционирования QLQC30 значимо падает, если точка снижена для повышения чувствительности до 80%. Список представлений об онкологическом заболевании работает плохо как инструмент для тревожных расстройств, AUC низкий и его доверительный интервал 0,5.
Таблица 4. Эффективность опросников самооценки для скрининга тревожных расстройств
| Тревожное расстройство | ||||||
| Инструмент | Порог | Присутствует (n=32) | Отсутствует (n=146) | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | |
| Шкала STAI-S | > 38 | Выше порога | 59,4 | 63,7 | ||
| Ниже порога | ||||||
| > 30 | Выше порога | 84,4 | 33,6 | |||
| Ниже порога | ||||||
| Шкала STAI-T | > 41 | Выше порога | 71,9 | 71,9 | ||
| Ниже порога | ||||||
| > 39 | Выше порога | 81,3 | 63,7 | |||
| Ниже порога | ||||||
| HAD-A (ниже MR и > 80% чувствительности) | > 7 | Выше порога | 81,3 | 59,6 | ||
| Ниже порога | ||||||
| QLQ C30 эмоциональное функционирование | > 62 | Выше порога | 65,6 | 71,2 | ||
| Ниже порога | ||||||
| > 71 | Выше порога | 81,3 | 41,1 | |||
| Ниже порога | ||||||
| Список онкологических убеждений | > 3 | Выше порога | 59,4 | 55,5 | ||
| Ниже порога | ||||||
| > 0 | Выше порога | 84,4 | 26,7 | |||
| Ниже порога |
В таблице 5 суммированы результаты анализа логистической регрессии, проверяющей мультивариантную связь между тревожным расстройством и социодемографическими, онкологическими и психологическими параметрами. Тревожное расстройство было ассоциировано с женским полом, психиатрическим анамнезом, негативными аспектами социальной поддержки. В таблице 6 демонстрируется, что и женский пол и негативные аспекты социальной поддержки значимо ассоциируют с тревожными расстройствами в мультипараметрическом анализе. Также были пограничные исследования для типов онкологических заболеваний. Этот параметр в мультивариантной модели требует использования теста степени сходства с 0,01<p<0,05, но это статистически не значимо при 5% пороге при использовании статистики Wald. Наблюдался тренд в сторону большей тревожности у пациентов с лимфомами и меньшей тревожности - со злокачественной меланомой, при контроле по возрасту и другим параметрам. Мультивариантная модель, полученная с использованием социодемографических параметров, корректно предсказывает присутствие либо отсутствие тревожных расстройств у 85% всех пациентов (в основном, за счет корректного предсказывания отсутствия тревожных расстройств).
В таблице 3 показаны оценки из функциональной и симптоматической шкал QLQC30 при сравнении пациентов с и без тревожных расстройств. У пациентов с тревожными расстройствами КЖ было снижено более, чем на 10 пунктов по функциональным шкалам при оценке эмоционального и когнитивного функционирования и около 1 пункта на 4-пунктовой шкале симптомов бессонницы. Только эти параметры достигают статистической достоверности для эмоциональной функции и бессонницы в этой выборке. При контроле по женскому толу диагноз депрессии по МКБ-10, диагнозы онкологического заболевания и негативные аспекты социальной поддержки, бессонница остаются ассоциированными с тревожным расстройством. Для каждого пункта по шкале бессонницы отклонение по тревожному расстройству повышается до 1,7 (Р = 0,034 по тесту Wald).
В группе с оценками HAD-A выше 7 демографические, социальные и онкологические параметры и ответы на альтернативные опросники были проверены как независимые дискриминаторы морбидной тревоги. Ни эмоциональное функционирование, ни бессонница из QLQc30 не улучшили дискриминацию морбидной тревоги сверх и выше оценок по опроснику HAD-A.
ОБСУЖДЕНИЕ
Почти половина онкологических пациентов сообщают о значительной тревоге по опросникам для диагностики тревожных расстройств. При использовании полуструктурированного интервью и стандартизированных диагнозов МКБ-10, 70% этой тревоги не соответствует критериям тревожного расстройства. Иногда ряд симптомов незначительны, но также расстройство, вызванное тревогой, часто отличает нормальную тревогу от тревожного расстройства. Это может быть вызвано особенностями опросника. Диагноз тревожного расстройства требует присутствия симптомов вегетативной гиперактивности и патологичности тревоги, вызывающей такие расстройства, как эмоциональный дистресс или нарушение функционирования. Это может быть недостаточно быть оценено опросниками. Шкала HAD-A покрывает 7 симптомов, но только один специфичен для вегетативной гиперактивности при тревоге. 4 пункта покрывают напряжение и беспокойство, которые также оцениваются при интервью с помощью SCAN, но как неспецифические симптомы часты тревога, депрессия и другие психиатрические проблемы. В HAD-A только один вопрос касается беспокойства как симптома, а также его присутствия и частоты. Для пациентов, заполняющих опросник, симптомы могут присутствовать но не вызывать проблем или беспокойства. Они сообщают о симптомах по опроснику, но это может быть нормальная тревога. Подобный подход применим и к шкале STAI.
Тревожные расстройства были выявлены у 18% онкологических больных в этом исследовании. Это подтверждает работы других исследований, где использовались сходные методы [6]. Мы немного знали до исследования о типах аномальной тревоги. Относительные частоты различных типов тревожных расстройств сходны с таковыми в общей популяции [8]. Среди пациентов с простыми типами тревоги фобическая тревога была более распространена, хотя и в большой группе пациентов с тяжел