ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (Паспортная часть)
ФИО: Прокофьева Елена Георгиевна
Возраст: 45 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Дата поступления: 05.04.2017
Место работы: инженер
Домашний адрес: Волгоградская область, г. Волгоград
Направлен: ГУЗ «КБ ВОКБ №1"
Направительный диагноз: Венозное кровотечение
Диагноз клинический: Основное: Варикозное расширение вен нижних конечностей
Сопутствующее: хронический бронхит
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Больная предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность обоих ног, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.
3) ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Считает себя больной 20-25 лет, когда после длительного физического труда стала отмечать ощущение тяжести в ногах. 20 лет назад обратилась к врачу по поводу болей и отека в нижних конечностях. Врач поставил диагноз: тромбофлебит и варикоз. После этого больная не ходила к врачу и не приняла никаких мер, никогда не пила лекарства. Варикозное расширение вен начало прогрессировать после родов. 13 лет назад у больной случился разрыв ахиллесова сухожилия на левой ноге, после перенесенной операции и ношения гипса в течении 6 месяцев, варикозное расширение вен начало прогрессировать только на правой ноге. Больная считает, что заболевание возникло из-за того, что она занималась спортом - волейболом и баскетболом. За последние несколько лет наблюдалось ухудшение состояния: возникла шишка на правой ноге, которая начала расти. В связи с сильным кровотечением из шишки, больная была направлена в ГУЗ «КБ ВОКБ №1" для решения вопроса об оперативном лечении.
4) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)
По словам больной, росла и развивалась соответственно возрасту. Занималась спортом с детства, училась в школе, получила образование инженера. 25 лет работает инженером, работа все время за компьютером.
В детстве болела нечастыми простудными заболеваниями. Больная утверждает, что у нее отличное здоровье. Но редко бывают обострения хронического бронхита, последнее было 5 лет назад. Простудными заболеваниями болеет редко. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Была перенесена операция по поводу удаления ахиллесовой пяты. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Условия жизни хорошие. Привычные интоксикации: не курит, не пьет.
Наследственность: отягощенная. Мать страдала варикозным расширением вен.
5) НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
Оценка тяжести состояния больного: удовлетворительное.
Температура тела в норме, давление 110 на 70 мм. рт. ст., пульс 60 уд/мин.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Поведение больного: обычное.
Выражение лица: осмысленное.
Телосложение: тучное.
Рост - 170 кг, вес - 95 кг, пропорциональность - симметричная.
Кожа и слизистые оболочки: в норме, за исключением правой нижней конечности - кожа на ней при снятии бинта отечная, сухая, цвет кожи бледный, на стопе синюшный, ногти ломкие, форма ногтей в норме, имеются небольшие поражения кожи, тургор и эластичность кожи снижены.
Волосы: тип оволосения в норме.
Свойство отеков: мягкие.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.
Органы дыхания.
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс – 60 уд./мин, АД – 110/70 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Органы пищеварения
Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Акт жевания и глотания не нарушены. Живот правильной, округлой формы. Асцита нет. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны.
Нервная система
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни
адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме.
Эндокринные (железы
Щитовидная железа не увеличена, равномерной консистенции, безболезненна. Глазные симптомы отсутствуют.
6) МЕСТНОЕ СОСТОЯНИЕ (status localis)
Правая нога: Кожные покровы бледные, на стопе синюшность, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена. Правая икроножная мышца 42 см в диаметре, бедро 56 см.
Левая нога: Кожа нормального цвета. Волосяной покров развит нормально, отеков нет, атрофии мышц нет. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, но очень ослаблена. Левая икроножная мышца 40 см в диаметре, бедро 56 см.
7) ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
-
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Диагноз поставлен на основе:
1) На основании: жалоб больного.
2) Данных анамнеза: Длительное течение заболевания.
3) Осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
-
ЛЕЧЕНИЕ С ОБОСНОВАНИЕМ И ОБЪЯСНЕНИЕМ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ДРУГИХ ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ И ОПЕРАТИВНОЕ
-
ДНЕВНИКИ
-
ПРОГНОЗ
Благоприятный.
ЭПИКРИЗ
К истории болезни прилагается список использованной литературы. В конце истории болезни обязательна подпись студента-куратора.
Больная находится в стационаре с 05.04.2017 по нынешний день. В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ФОГК, ЭКГ. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: Варикозное расширение вен нижних конечностей. При прибытии в отделение на скорой больной дали порошок гемостопа. Больная ожидает операцию. Проводится контроль за состоянием свертывающей системы.