Общий анализ крови от 21.04.17г

Er – 4.6*10 ¹²/л

Hb – 135 г/л

Tr - 427*10 ⁹/л

Лейкоциты – 10.6*10 ⁹/л

Нейтрофилы:

Палочк. – 5

Сегм. – 63

Лимфоциты – 18

Моноциты – 14

СОЭ – 54 мм/ч

Общий анализ крови от 05.05.17г

Er – 4.3*10 ¹²/л

Hb – 126 г/л

Tr - 470*10 ⁹/л

Лейкоциты – 13.9*10 ⁹/л

Нейтрофилы:

Палочк. – 1

Сегм. – 78

Лимфоциты – 9

Моноциты – 12

СОЭ – 51 мм/ч

Биохимический анализ крови от 21.04.17

Общий белок - 57 г/л

Мочевина - 8.2 ммоль/л

Креатинин - 111 мкмоль/л

Общий холестерин - 3.6ммоль/л

Глюкоза - 4.3ммоль/л

Общий билирубин - 9 мкмоль/л

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 14 Ед/л

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 8 Ед/л

Кальций - 2.4 ммоль/л

Натрий - 138 ммоль/л

Калий - 4.8 ммоль/л

Хлориды - 102 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 05.05.17

Общий белок - 57 г/л

Мочевина - 8.2 ммоль/л

Креатинин - 111 мкмоль/л

Общий холестерин - 3.6ммоль/л

Глюкоза - 4.3ммоль/л

Общий билирубин - 9 мкмоль/л

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 14 Ед/л

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 8 Ед/л

Кальций - 2.4 ммоль/л

Натрий - 138 ммоль/л

Калий - 4.8 ммоль/л

Хлориды - 102 ммоль/л

Кардиомаркеры от 21.04.17

Тропонин – 0.18

СК-МВ – 3.33

Миоглобин - <20

Кардиомаркеры от 05.05.17

Тропонин - < 0,1

СК-МВ - 2.79

Миоглобин - <20

Анализ мочи от 21.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – щелочная

Удельный вес – 1020

Эритроциты свежие –10-15 в п/з

Лейкоциты – 8-10 в п/з

Анализ мочи от 05.05.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1017

Эритроциты свежие –10-13 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

ЭКГ от 21.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Полная блокада правой ножки Пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка. Рубцовые изменения переднее-перегородочной области. Субэпикардиальные изменения в миокарде переднее-боковой стенки ЛЖ. Согласовать с клинико-лабораторными данными.

ЭКГ от 05.05.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Артериальное давление от 21.04.17

на обеих руках:

на правой: 170/100 мм.рт.ст.

на левой: 180/110 мм.рт.ст.

Артериальное давление от 05.05.17

на обеих руках:

на правой: 165/100 мм.рт.ст.

на левой: 175/110 мм.рт.ст.

Рентгенограмма от 21.04.17г

Обзорная рентгенограмма легких

Описание:

Справа – тень в области корня с более четким контуром, чем за 20.04. «Лучистость » вокруг тени. Корень расширен.

Заключение: Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

Рентгенограмма от 05.05.17г

Обзорная рентгенограмма легких

Описание:

Заключение: Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

____

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: кашель, одышка, приступы удушья, боль в грудной клетке;

Данных объективных метолов исследования: сниженная эластичность и повышенная резистентность грудной клетки, а также усиление голосового дрожания справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра при пальпации, притупление легочного звука при перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы при аускультации справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра;

Данных лабораторного обследования: увеличение СОЭ и количества лейкоцитов – был поставлен диагноз:

Внегоспитальная(параканкрозная) верхнедолевая полисегментарная пневмония невыясненной этиологии средней тяжести.

На основании данных рентгенологического исследования: справа – тень вокруг корня с чётким контуром, «лучистость» вокруг тени, корень расширен – выставлен диагноз:

центральный экзобронхиальный рак правого легкого.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

21.04.17

Состояние пациента: средней тяжести.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на недомогание, одышку, кашель, головные боли, приступы удушья, мокроту, боль в грудной клетке.

Периодическое снижение аппетита и появление тошноты, не связанной с приёмами пищи.

Беспокоят постоянные ноющие боли в правом и левом коленных суставах умеренной интенсивности.

Обьективно:

Кожные покровы и видимые слизистые бледные с розовым оттенком, влажность снижена, тургор снижен, кожа чистая.

Стенки зева не изменены.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 170/100 мм.рт.ст.

На левой: 180/110 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный; полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны

ЧСС – 70 уд/мин.

Pulm:

Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы.

ЧД = 18/мин

Cor-тоны:

Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты).

Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Диурез свободный, безболезненный, достаточный.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, без примесей.

Отеки не определяются.

26.04.17

Состояние пациента относительно удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на дискомфорт за грудиной, на одышку при лёгкой физической нагрузке (дойти до туалета), на приступы слабости, потемнение в глазах, головную боль.

Объективно:

Кожные покровы и видимые слизистые бледные с розовым оттенком, влажность нормальная, тургор нормальный, кожа чистая.

Стенки зева не изменены.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 160/100 мм.рт.ст.

На левой: 170/100 мм.рт.ст.

ЧСС – 60 уд/мин.

Pulm:

Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.????

ЧД = 18/мин

Cor-тоны:

Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты).

Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Диурез свободный, безболезненный, достаточный.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, без примесей.

Отеки не определяются.

05.05.17

Состояние пациента удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на одышку при лёгкой физической нагрузке(дойти до туалета),головную боль.

Объективно:

Стенки зева не изменены.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 160/100 мм.рт.ст.

На левой: 170/100 мм.рт.ст.

ЧСС – 60 уд/мин.

Pulm:

Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.??????

ЧД = 18/мин

Cor-тоны:

Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты).

Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Диурез свободный, безболезненный, достаточный.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, без примесей.

Отеки не определяются.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общий анализ крови от 21.04.17г

Поиск по сайту