Предварительный диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного: температура, насморк, пульсирующие головные боли, боли в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи справа.
- данных анамнеза: острое начало заболевания, повторно наблюдается.
- данных объективного исследования: при прямой риноскопии обнаружены гиперемия и отечность в области нижней и средней носовых раковин, серозное отделяемое из-под среднего носового хода.
Из перечисленных выше данных можно предположить наличие острого синусита правой верхнечелюстной пазухи.
IX. Этиология
Киста гайморовой пазухи может возникать из-за ряда факторов, таких как:
Ø Осложнение вялотекущего насморка;
Ø Заболевание верхних дыхательных путей в хронической форме;
Ø Закупорка выводящих протоков пазух образованиями извне;
Ø Воспаление слизистой пазухи носа;
Ø Аномалии либо анатомические особенности строения полости носа.
X.Патогенез и патологическая анатомия
Выстилка пазух представлена слизистой оболочкой, в толще которой есть огромное количество желез, постоянно вырабатывающих секрет (слизь). При обтурации (перекрытие) протока железа не перестает функционировать, поэтому постепенно переполняясь, растягивается и образует кисту. Она представляет собой заполненое жидкостью пузырь, имеющий тонкие и эластичные стенки.
XI.Данные специальных методов обследования
1) ОAM: 23.09.15г
Прозрачность: полная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: отсутствует
Лейкоциты: 4 в поле зрения
Эпителий: 2 в поле зрения
Эритроциты: отсутствуют
2) ОАК: 23.09.15г.
Нb: 130 г/л
Эритроциты: 5,0 * 1012/л
Лейкоциты: 7,8 * 109/л
ЦП: 0,92
СОЭ: 8 мм/ч
Палочки: 5%
Сегменты: 60%
Лимфоциты: 23%
Моноциты: 6%
Эозинофилы: 0%
3) Рентгенография околоносовых пазух – однородное снижение пневматизации, средней интенсивности, ограниченное затемнение округлой формы правой гайморовой пазухи.
4) Флюорографическое исследование: органы грудной клетки без патологии.
XII.Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного c кистой верхнечелюстной пазухи следует проводить с опухолью верхнечелюстной пазухи.
Опухолевые поражения обычно встречаются у пожилых людей (60-65 лет). Мужчины подвержены данному заболеванию в 2 раза чаще женщин. Опухоль обыкновенно имеет экспансивный рост, сопровождающийся разрушением костных структур (чаще всего верхней стенки – «бумажной пластинки»). При пункции верхнечелюстной пазухи поражённой опухолью обычно получают геморрагическое отделяемое.
На основании данных анамнеза, а также данных пункции околоносовой пазухи справа (при пунктировании было получено прозрачное отделяемое, желтоватого цвета, слегка опалесцирующее) можно с большой долей вероятности утверждать, что у больной имеет место быть именно «киста правой верхнечелюстной пазухи».
XIII. Окончательный диагноз
На основании дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования клинический окончательный диагноз: киста правой верхнечелюстной пазухи.
XIV. Лечение
Эндоскопическая операция: в процессе операции пациенту через нос вводят эндоскоп в гайморовую пазуху и удаляют образование с помощью лазера. Удаление кисты верхнечелюстной пазухи делают через естественное отверстие. Операция не требует наркоза. Местная анестезия.
XV.Дневник
23.09.2015
Жалобы пациента – кашель, насморк, снижение обоняния. Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи. Температура 36,9 С. АД 120/80. Пульс 75 ударов в мин.
24.09.2015
Жалобы пациента – кашель, насморк, снижение обоняния. Температура 36,5С. АД 120/80. Пульс 78 ударов в мин.
XVI. Эпикриз
Больной Талалов Владимир Викторович, 20лет поступил 23.09.15 г. в военный госпиталь г.Оренбурга.
Клинический диагноз – киста правой верхнечелюстной пазухи. При поступлении жалобы на температуру, затрудненное носовое дыхание, головные боли, боли в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи с правой стороны, насморк.
При осмотре выявлены изменения в ЛОР-статусе: болезненность при пальпации передней стенки гайморовых пазух с правой стороны, наблюдается гиперемия и отечность средней и нижней носовых раковин при передней риноскопии, серозное отделяемое из-под средней носовой раковины. Обнаружено снижение обонятельной функции.
Данные рентгенографии выявили однородное снижение пневматизации, средней интенсивности, ограниченное затемнение округлой формы правой гайморовой пазухи.
Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи. В результате проведенной пункции состояние больного улучшилось, исчезли жалобы на боли в проекции передней стенки гайморовых пазух с правой стороны.
Больной оставлен в стационаре для последующего проведения операции.
XVII. Прогноз
а) жизненный: благоприятный
б) профессиональный: благоприятный
Список используемой литературы:
1. Бабияк В.В., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство. В двух томах. Т.1. – СПб.: Питер, 2009. – 832с.:ил.
2. В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин. Оториноларингология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – 656 с.:ил.
3. В. Т. Пальчун, Н. А. Преображенский. Болезни уха, горла, носа. М.: "
Медицина", 1978 – 487с.:ил.
4. В. Т. Пальчун Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 960 с. (Серия «Национальные руководства»)