Индивидуальная карта беременной или родильницы
ФИО _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Возраст______________ Лет____________
Постоянное место жительства (город, село)_____________________________________
Явилась: по болезни, за советом по поводу ______________________________________
число, месяц, год, время_______________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Условия жизни и питания_____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Семейное положение брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия______________________________________________________
Характер производства _______________________________________________________
Условия труда (отметить характер помещения, условия работы)_____________________ ____________________________________________________________________________
Работает ли сейчас: да, нет, (подчеркнуть)
АНАМНЕЗ
Беременность _________ Роды ___________
| № | В каком году | Чем закончилась беременность | Ребенок: живой, мертвый, мацери- рован-ный | Сколько времени кормила грудью | Жив ли ребенок теперь | Роды произошли | Если дома- Кто принимал | ||||
| Выкиды-шем само-произ- вольным | Искуств выкиды-шем | Прежде-времен- ными родами | Сроч-нами родами | В родиль-ном доме | дома | ||||||
Аллергические реакции _______________________________________________________
Наследственность _____________________________________________________________
Дата последней менструации ___________ Дата первого шевеления плода ____________
Менструальная функция (менрхе с ____лет. Ментруации по _____дня, характер (обильные, скудные, умеренные - подчеркнуть), регулярные или нет. Изменился ли характер М\Ф и после чего.___________________________________________________________________
Половая жизнь с _____лет, брак _________ родственный/неродственный
Мужу _________лет, здоров/нет (если есть заболевания – какие)
Гинекологические заболевания __________________________________________________
Течение беременностей (предидущих – отеки, рвота, нефропатия, преэклампсия, эклапсия и др.)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Течение родов ((предидущих слабость родовой деятельности, длительный безводный период, разрывы мягких тканей, кровотечение и др.)_______________________________
_____________________________________________________________________________
Применение контрацепции да/нет (подчеркнуть), каким способом___________________
Общие (соматические) перенесенные заболевания *________________________________
_____________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными -____________________________________________
Течение настоящей беременности:**
I трим: _______________________________________________________________________
II трим: ______________________________________________________________________
III трим: ______________________________________________________________________
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Жалобы при поступлении.(если роды – на боли схваткообразного характера внизу живота и пояснице)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Рост ____________ Вес____________
Общее состояние (удовлетв, сред тяж, тяжелое)_____________________________________
Правильного телосложения, тип телосложения _____________________________________
Сознание ясное (без сознания, заторможенная) _____________________________________
Голова не болит. Зрение ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, окраска (обычной окраски, бледные). Отеки/ пастозность - есть/нет, если есть - то где и как выражены.
Органы дыхания: Дыхание свободное, через нос. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система: Пульс _____уд в мин, удовдетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные.
АД Правая рука ____________мм рт ст Левая рука ___________ ммрт ст
Органы пищеварения: Я зык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности. Печень не увеличена, не пальпируется.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивая с обеих сторон ______
АКУШЕРСКИЙ ОСМОТР
Наружное акушерское обследование
Матка увеличена за счет беременности соответственно _____нед. Матка возбудима, не возбудима.
Положение плода -___________ предлежание_____________ позиция ______________ вид позиции ______________
Сердцебиение плода - ______ уд в мин, ясное (приглушенное, глухое), громкое, ритмичное., выслушивается где _________________________________________________
Окружность живота ______см Высота дна матки _______см.
Размеры таза: dist spin_______см dist scrist _______ dist troh._______C. ext ________см.
Шевеление плода _____________________________________________________________
Внутреннее исследование
Влагалище______________слизистая его_________________________________________
Шейка матки________________________________________________________________
Тело матки, величина его______________________________________________________
Придатки и околоматочное пространство _____________________________________________________________________________Особенности:_________________________________________________________________
Выделения (слизистые, кровянистые, светлые, кровянистые).
Диагноз при взятии на учет***: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предполагаемый срок родов_____________________________________________________
Дан отпуск по беременности с______числа______мес.20___г. По ___число____мес20__г.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ
Группа риска по перинатальной патологии (Приложение1)________________________
Угрожаема по _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Экстрагенитальная патология по _____________________________________________________________________________
Клинический диагноз в 35-36 нед. _____________________________________________________________________________
| Профилактические меропиятия | Сроки проведения | Отметка | ||||
| Профилактика невынашивания | 6, 12, 20, 27, 32 нед. | |||||
| Профилактика кровотечения | 32, 36, 38 нед. | |||||
| Профилактика токсикозов | В течении беременности | |||||
| Профилактика слабости родовой деятельности | С 10-13 нед, 36-39нед | |||||
| Профилактика родового травматизма | Дородов госпит 36, 38-39 нед. | |||||
| Профилактика послеродовых гной-но-септических осложнений | В течении беременности | |||||
| Профилактика резус-конфликта | 10-12, 20-24, 37-38 | |||||
| Профилактика перинатальной детской смертности (группа высокого риска) более 1- баллов | В течении беременности | |||||
| Профилактика в группе высокого риска для матери | Стац. обслед., лечение, дородов госпитализ в 38 нед. | |||||
| Профилактическая подготовка к родам | 20, 32 нед | |||||
| УФО по 10 раз | 1, 2, 3,триместры | |||||
Диспансеризация терапевтом. Состоит с диагнозом:_________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Подлежит госпитализации | Госпитализирована |
| Дородовая госпитализация | Госпитализирована |
Очередные явки к терапевту
| Дата явки | Явилась | Рекомендации (диагноз, назначенные методы обследования, лечение) |
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиограмма
Заключение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальный патронаж
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УЗИ, КТГ, допплерометрия
(заключения)
УЗИ****_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________КТГ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Допплерометрия_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист анализов
(данные лабораторных методов исследования)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Узкие специалисты
(заключения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДНЕВНИКИ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭПИКРИЗ
ФИО______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст ______________________________ Беременность ___________________________
Родов_____________________абортов_________________выкидышей________________
Взята на учет в_____________________________нед.
Выявлена акушерская патология:________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соматическая патология:_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Течение беременности осложнилось:____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Госпитализирована в связи с:___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В сроки:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дородовая госпитализация:______________________________________________________
Всего посетила ЖК _____________________________раз.
Общая прибавка массы тела_____________________________________________________
АД в пределах:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата родов:___________________________________________________________________
Беременность закончилась:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Послеродовый период протекал:________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контрацепция осуществлена:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Передана для диспансерного наблюдения:________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________