АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Возраст родителей к рождению ребёнка: Отец_________ Мать_________
Беременность по счету________Роды__________исходы предыдущих беременностей_______________________________________________
Патологии беременности: нет сведений, патологий нет; да (подчеркнуть)
Патологии родов: нет сведений, патологий нет; да (подчеркнуть)
Период новорождённости: нет сведений, патологий нет; да (подчеркнуть)
Вес_______Рост_________
В грудном возрасте: нарушение сна, аппетита, кишечные отравления, отсутствие реакций на состояние дискомфорта, запоздалые и вялые реакции на мать, игрушки, звуки (подчеркнуть или дополнить) _______________________________________________________________________________________________________________________________________
В раннем детстве: моторная неловкость, движения по кругу, импульсивный бег, задержка речи (1год, 1,5, 2 года, 3 года), аутизм, аутические игры, вялость, пассивность, подчиняемость, отсутствие навыков самообслуживания, односторонняя одарённость, избирательность в пище, лживость, извращённость влечений, ползание (назад, боком, вприпрыжку, не ползал, норма), держит голову_____;
начал садиться_____; вставать_____; ходить_______
| Перемена учреждения образования | Повторение класса | Сфера нарушения школьной адаптации |
| Сложности в обучении, воспитании____________________________________________________________________________________ Трудности в усвоении норм поведения _____________________________________________________________________________________________ Особенности социальных контактов ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Сведения о родителях | мать | отец | опекун |
| Ф.И.О. | |||
| Национальность | |||
| Образование и специальность | |||
| Место учебы или работы | |||
| Состав семьи |
Примечания:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО 1 ГОДА И СТАРШЕ
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЬИ
| 1 кл | 2 кл | 3 кл | 4 кл | 5кл | 6кл | 7кл | 8кл | 9кл | |
| ТИП семьи: нет родительской семьи-0; полная семья-1; неполная семья-2; деструктивная семья-3; распадающаяся семья-4; распавш-ся семья-5; опекуны-6 (конкретизировать)________________ ________________________________ | |||||||||
| ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: бомжи-0; отдельная квартира-1; комната в коммунальной квартире-2; с родственниками-3; прочее-4 конкретизировать_________________ | |||||||||
| ХАРАКТЕР взаимоотношений между родителями: взаимопонимание-1; доминирование(а- отец, б -матери)-2; конфликты, ссоры, драки -3; наряженные отношения с частыми расхождениями во мнениях-4; пренебрежении -5; неприязнь-6; прочее (конкретизировать)_______________ | |||||||||
| Проведение досуга членов родительской семьи: домашние — 0; оздоровительные мероприятия-1; культурно-зрелищные мероприятия-2; асоциальные контакты-3. | |||||||||
| Асоциальные и антисоциальные сферы деятельности семьи и лиц ближайшего окружения: бытовое пьянство-1; драки-2; воровство-3; спекуляции-4; тунеядство-5; беспорядочные сексуальные связи-6; пребывание в заключении-7(конкретизировать) Отец Мать Сестры Братья Соседи Др. лица (кто именно) |
ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ РЕБЕНКА
| 1кл | 2кл | 3кл | 4кл | 5кл | 6кл | 7кл | 8кл | 9кл | |
| Воспитание матерью: гибкое-1; гипоопека-2; гиперопека-3; потворствующая гиперопека-4; эмоционально-отвергающее-5; жестокое отношение-6; смена воспитательных приемов-7; воспитание вне семьи-8 ________________________________ | |||||||||
| Воспитание другими лицами: (конкретизировать) _________________________________ | |||||||||
| Воспитание отцом ________________ | |||||||||
| Отношение ребёнка к членам семьи: Отношение к матери: Ровная привязанность-1; Безразличие-2; отвержение-3; выраженный негативизм-4; предпочтение-5; страх-6; пассивное подчиняемость-7. Отношение к отцу__________________ | |||||||||
| Отношение к другим членам семьи: (конкретизировать) ________________________________ ___________________________________________________________________ | |||||||||
| Влияние семейной дезадаптации на формирование поведения ребенка. Жалобы родителей ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
| 1кл | 2кл | 3кл | 4кл | 5кл | 6кл | 7кл | 8кл | 9кл | |
| 1.ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ (нормальный-1, снижен-2 значительно ниже нормы-3) | |||||||||
| 2.ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Темп деятельности:(высокий; средний; низкий; значительно ниже нормы.) | |||||||||
| 3. РЕЧЬ(норма-1; частично-2; патология-0.) связная звукопроизношение словарь | |||||||||
| 4. ПАМЯТЬ (высокий уровень; средний уровень; низкий уровень, значительно ниже нормы). слуховая зрительная | |||||||||
| 5. ВНИМАНИЕ (высокий уровень; средний; низкий; значительно ниже нормы) переключение концентрация | |||||||||
| 6.СЛОВЕСНО-ЛОГИЧЕСКОЕ МЫШЕНИЕ(высокий уровень; средний; низкий; значительно ниже нормы) вербальное мышление невербальное мышление | |||||||||
| 7. ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ(+,-) Отношение к себе: Самооценка завышена: - неадекватно реагирует на замечания, считает себя невинно пострадавшим; - берется за любое дело, даже если объективно не готов с ним справится; - склонен везде видеть козни по отношению к себе; - считает, что к нему не справедливы; - претендует на командные роли среди детей; - некритичность к себе. Самооценка занижена: -сильно огорчается, получая замечания; - не входит в игру если позовут; - не берется за дело, даже если оно интересно (?У меня не получится?) - заискивает перед ребятами - с недоверием воспринимает похвалу Отношения со сверстниками: Положение в классе: -изоляция; - противопоставление себя коллективу; - положение дезорганизатора; - положение вожака микрогруппы, состоящей из «трудных» учащихся Взаимоотношения: - жесткое обращение со слабыми и младшими; - пренебрежительное отношение со сверстниками; - принадлежность к той или иной молодежной группе. Взаимоотношения со взрослыми: С учителями: - конфликтный характер взаимоотношений; - грубость, хамство; - бесконтактность; - ложь. С родителями: - конфликтный характер; - ложь; - грубость, хамство. Причины уклонения от учебы: -неуспеваемость по большинству предметов; - ориентация на другие виды деятельности; - отставание в интеллектуальном развитии; - отсутствие познавательного интереса. 8. МЕДИКОМЕНТОЗНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ - Эпизодическое - Систематическое -Отсутствует |
Выводы, рекомендации____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________