НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,
содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную
экспертизу: N ____ от "__" __________ 20__ г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,
Федеральное бюромедико-социальной экспертизы: медико-социальнуюэкспертизу необходимо проводить на дому 
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при
нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу
медицинской организацией: "__" ___________ 20__ г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
5.1.  установление группы инвалидности
| 5.2. установление категории "ребенок-инвалид"
| 5.3. установление причины инвалидности
|
| 5.4. установление времени наступления инвалидности
| 5.5. установление срока инвалидности
| 5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
|
| 5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации
| 5.8. определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
| 5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
|
| 5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
| 5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
| 5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
|
| 5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина
| 5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
|
Раздел I. Данные о гражданине
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.;
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число
полных месяцев): __________________________________________________________
8. Пол (нужное отметить):
| 8.1. мужской
| 8.2. женский
|
9. Гражданство (нужное отметить):
| 9.1 гражданин Российской Федерации
| 9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
| 9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
| 10.1. гражданин, состоящий на воинском учете
| 10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
|
| 10.3. гражданин, поступающий на воинский учет
| 10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете
|
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного делаинвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. государство: ________________________________________________________
11.2. почтовый индекс: ____________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________
11.4. район: ______________________________________________________________
11.5. наименование населенного пункта: ____________________________________
11.6. улица: ______________________________________________________________
11.7. дом (корпус, строение): ______________
11.8. квартира: ____________
12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не
имеет определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
| 13.1 в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях
| 13.1.1. адрес медицинской организации: __________________________________ __________________________________ __________________________________ | 13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________ |
| 13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
| 13.2.1. адрес организации социального обслуживания: __________________________________ __________________________________ __________________________________ | 13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________ |
| 13.3. в исправительном учреждении
| 13.3.1. адрес исправительного учреждения: __________________________________ __________________________________ __________________________________ | 13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________ |
| 13.4. иная организация
| 13.4.1. адрес организации __________________________________ __________________________________ __________________________________ | 13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________ |
| 13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
|
14. Контактная информация:
14.1. номера телефонов: ___________________________________________________
14.2. адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-___ _
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. наименование: _______________________________________________________
16.2. серия ___________, номер ______________
16.3. кем выдан: __________________________________________________________
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.
17. Сведения о законном уполномоченном представителе гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя: ____________________________________________________________
17.2.1. наименование: _____________________________________________________
17.2.2. серия __________, номер _____________
17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.
17.3. документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. наименование: _____________________________________________________
17.3.2. серия ___________, номер ______________
17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г.
17.4. контактная информация:
17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ____________________________
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-___ _
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на
юридическое лицо:
17.6.1. наименование: _____________________________________________________
17.6.2. адрес: ____________________________________________________________
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
| 18.1. первично
| 18.2. повторно
|
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в
случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную
экспертизу (нужное отметить):
| 19.1.1. первая группа
| 19.1.2. вторая группа
| 19.1.3. третья группа
| 19.1.4. категория ребенок-инвалид
|
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "__"
_____________ г.
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на
момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
| 19.3.1. один год
| 19.3.2. два года
| 19.3.3. три года
| 19.3.4. четыре и более лет
|
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на
медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
| 19.4.1. общее заболевание
| 19.4.2. инвалидность с детства
| 19.4.3. профессиональное заболевание
| 19.4.4. трудовое увечье
|
| 19.4.5. военная травма
| 19.4.6. заболевание получено в период военной службы
| 19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
| 19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
|
| 19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
| 19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
| 19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
| 19.4.12. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
|
| 19.4.13. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска
| 19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов
| 19.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий
| 19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
| 19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на
момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: ____________
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: _____________________________________________
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" _____ ____ г.
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин
получает образование: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения
(нужное подчеркнуть и указать): ___________________________________________
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой
деятельности): ____________________________________________________________
21.1. основная профессия (специальность, должность):
___________________________________________________________________________
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
21.3. стаж работы: ________________________________________________________
21.4. выполняемая работана момент направления на медико-социальную
экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.5. условия и характер выполняемого труда: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.6. место работы (наименование организации): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.7. адрес места работы: _________________________________________________
___________________________________________________________________________