Компрессионная травма встречается при землетрясениях, взрывах, селях, оползнях, смерчах и других авариях и катастрофах.
По данным Э.А. Нечаева, при землетрясении в Армении компрессионная травма была у 23,8 % пострадавших. Конечности страдают в 81 % случаев, в 39 % случаев компрессионная травма сочетается с другими травмами.
Понятие “синдром длительного сдавления”, ”синдром длительного раздавливания”, “краш-синдром”, ”миоренальный синдром”, “травматический токсикоз”, “синдром позиционного сдавления”- все это варианты травмы мягких тканей, имеющей ишемический генез в результате компрессии (сompressio - лат.- отражает тот или иной из 25 вариантов сжатия, включающий и сдавление, и раздавливание и разможжение).Поэтому для сдавления и раздавливания мягких тканей предлагается обобщающий термин “компрессионная травма”, включающий любой ее вариант. “Сдавление” - это закрытый вариант травмы. ”Раздавливание” - это открытая травма. Сдавление следует лечить в отделениях эфферентной хирургии с целью купировать или предупредить токсикоз, а раздавливание лечат хирурги первичной хирургической обработкой разможженных ран. Это положено в основу адресной эвакуации пострадавших.
Прогностическая медицинская сортировка.
Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы.
Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса поврежденных тканей, пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы. Если пострадавшие извлечены до 2 часов, то ишемический токсикоз не развивается.
Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при освобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), несмотря на длительное сдавление.
Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз. У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конечность и более).
Освобожденные от компрессии пострадавшие в течении первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать с освобождение от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма). У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию “под прессом” не снимая жгута, наложенного в периоде компрессии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности.
Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток - 2 часа при температуре 18-22*.
В патогенезе компрессионной травмы наибольшее значение имеют 3 фактора: боль, плазмопотеря и травматическая токсемия.
При миолизе в кровь поступают 75 % миоглобина, 70% креатинина, 60 % калия и 75 % фосфора, а также кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и метаболическому ацидозу. Миоглобин при ацидозе трансформируется в соляно-кислый гематин, который закупоривает почечные канальцы.
Массивная плазмопотеря - важный фактор в патогенезе компрессионной травмы. Плазмопотеря за счет отека тканей может достигать 30 % ОЦК, хотя снижения уровня АД не наблюдается, в виду компенсаторного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства. Развивается гиповолемия внеклеточного пространства. Параллельно с плазмопотерей нарастают гемоконцентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорганной недостаточности.
В течении компрессионной травмы выделяют 3 периода:
1. Ранний (1-3 суток). Период гемодинамических расстройств.
2. Промежуточный (3-12 суток). Период развития ОПН.
3. Поздний (3-60 суток). Период развития инфекционных осложнений.
Клинические проявления компрессионной травмы.
Диагностика складывается из оценки местных и общих симптомов. После декомпрессии конечность отечна, отмечаются гипостезия, отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление пульсации на периферических сосудах. Пострадавшие жалуются на боль и нарушение движения в поврежденной конечности. Общее состояние может оставаться стабильным (“период мнимого благополучия”). Потом нарастают слабость, тошнота, головокружение, заторможенность, появляются холодный пот, тахикардия. Моча приобретает темно-коричневый цвет (миоглобинурия), в крови увеличивается количество азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), калия и фосфора.
Стандарт врачебной помощи при компрессионной травме на месте катастрофы.
Сроки и качество оказания помощи при компрессионной травме оказывают большое влияние на течение и исход лечения. Если первая медицинская помощь оказывалась через час, погибали 30 % пострадавших, через 3 часа - 60 %, через 6 часов - 90 %.
Врачебная тактика и прогноз зависят от степени ишемии, времени компрессии и объема сдавленной мышечной массы, сопутствующей травмы.
1. На месте катастрофы при сдавлении значительной мышечной массы и длительности сдавления более 2 часов до извлечения из-под пресса накладывают эластический жгут, после извлечения оценивают состояние конечности. Если есть повреждение артерий, размозжение конечности, не вызывающей сомнения в необходимости последующей ампутации, жгут оставляют на время транспортировки. Во всех остальных случаях проводят тугое бинтование по направлению к периферии конечности, жгут снимают. Конечность обкладывается емкостями с холодной водой, льдом, проводится иммобилизация, лучше пневмошинами.
2. Обезболивание. При возможности обезболивание проводится до извлечения пострадавшего из-под завала, особенно при отсутствии технических средств. Препараты выбора: наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами (промедол, трамал, фентанил, анальгин, стадол с седуксеном, реланиумом, димедролом, кетамин в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно, в сочетании с седуксеном и атропином, оксибутират натрия, который уменьшает содержание калия в плазме).
При транспортировке аутоанальгезия триленом при наличии специального испарителя “Трингал” или “Анальгизер”.
При сочетанной травме - местное обезболивание путем проводниковых или футлярных блокад.
3. Оральная регидратация щелочными растворами.
4. Венозный доступ.
5. Инфузионная терапия.
Первоначальной задачей ИТ является восстановление объёма интерстициального пространства и корррекция метаболического ацидоза. Препараты выбора для догоспитального этапа: кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы и 4% раствор гидрокарбоната натрия. Раствор Рингера и лактасол нежелательны из-за наличия в их составе ионов калия (4 ммоль/л). В одну вену вводится 5% раствор глюкозы, во вторую - 4% раствор гидрокарбоната натрия. Соотношение глюкозы и гидрокарбоната натрия 1:3,5 обеспечивает адекватное соотношение между натрием и водой в интерстициальном пространстве.
Объём ИТ зависит от обширности зоны сдавления, длительности компрессии и предполагаемых сроков догоспитального этапа.
При средней и тяжелой степени сдавления при проведении ИТ должен осуществляться контроль за АД, ЧСС, ЦВД, диурезом. Для уточнения нарушений функции почек на фоне ИТ при ЦВД > 5 см вод. ст. проводят пробу с лазиксом: внутривенно вводится 80-120 мг лазикса и оценивается эффект. Если диурез есть, вводят 20% раствор маннитола 30 г При отсутствии диуреза повторно назначать лазикс или маннитол не следует, т.к. в почках уже развился тубулярный некроз. При ОПН объём ИТ должен быть не более 600 мл в сутки.
6. Медикаментозная коррекция.
- 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция для борьбы с гиперкалиемией,
- глюкокортикоидные гормоны,
- ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол),
- для профилактики и лечения ОПН - простенон (простагландин Е2),
- дезагреганты (трентал, курантил).
При уровне калия более 7 ммоль/л требуются экстракорпоральные методы детоксикации. При массовом поступлении пострадавших и отсутствии аппаратов для экстракорпоральной детоксикации расширяются показания к ампутации конечности.
После оказания помощи из очага катастрофы в первую очередь эвакуируются пострадавшие со среднетяжелыми формами. Тяжелые больные подлежат немедленной эвакуации при отсутствии в очаге возможности экстракорпорального очишения крови. Пострадавшие с легкой формой эвакуируются во вторую очередь.
Эвакуация пострадавших с тяжелыми формами компрессионной травмы должна проводиться в отделения эфферентной терапии с возможностями реанимации и хирургических вмешательств.
Пострадавшие с кратковременной компрессионной травмой типа раздавливания и легкими формами длительной компрессии эвакуируют в хирургические стационары.Туда же эвакуируют пострадавших после ампутации “под прессом” или с наложенным жгутом.