История болезни
«Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. ХВН 2 ст.»
Выполнила:
студентка группы 304 леч.
Сулейманова Фатима Бинали кызы
Проверила:
ассистент
Куликова Анна Борисовна
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: Барановская Зоя Михайловна
Пол: женский
Возраст: 85
Профессия и место работы: пенсионер, проводница ЖД вокзала
Место жительства: г. Красноярск
Дата поступления: 26 апреля 2016 г.
Курирована с 4 мая 2016 года.
II. Жалобы
При поступлении в клинику:
Распирающие боли в нижних конечностях, отеки, возникновение чувства тяжести и онемения. Общая слабость.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.
Больная с 2004г., два раза в год проходит курсы сосудистой терапии и обследования. Консервативная терапия приносила временное облегчение и улучшала состояние больной, но через некоторое время симптомы возобновлялись, что вынуждало больную обращаться к врачу. Последнее обострение возникло в середине апреля 2016 года, в результате чего 26 апреля 2016 года больная госпитализирована в ХО – I ЖД больницы в плановом порядке с диагнозом «Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.» для очередного курса плановой консервативной терапии.
IV. Anamnesis vitae
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела
простудными заболеваниями.
Образование среднее специальное. Работала проводницей на железной дороге. В настоящее время на пенсии. Имела профессиональные вредности.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище
нет. В свободное время отдыхает дома.
Гепатит, туберкулёз, ВИЧ, венерические, онкологические заболевания: отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Операции: грыжесечение. (год не помнит).
Гемотрансфузии: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
V. Выводы из анамнеза
На основании данных анамнеза у больной предполагается хроническое нижних конечностей с рецидивирующим
течением, обусловленное наличием профессиональных вредностей.
Проводимое консервативное лечение имеет благоприятный эффект при
конкретном обострении, но в целом не предупреждает последующего
рецидива.
VI. Status praesens
1. Общее состояние больной.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание
ясное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Рост 172 см, вес 73кг. Питание нормальное. Выражение лица спокойное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,5.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность
снижена. Волосы седые. Оволосенение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1,5 см.
Консистенция упругая. Кожные покровы голеней и стоп бледные, холодные. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, задние и передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы
мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус
сгибателей и разгибателей нижних конечностей незначительно снижен. Парезов
и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при
пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение пропорциональное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Болезненности при пальпации суставов нет.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос
свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии нет, наблюдается кашель.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 17/мин., дыхание
по грудному типу. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое
дрожание одинаково ослаблено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница легких: | ||
| высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| высота стояния верхушек сзади | остистый отросток C VII | остистый отросток C VII |
| ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: | ||
| по окологрудинной линии | V | не определяется |
| по срединноключичной линии | VI ребро | не определяется |
| по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| по средней подмышечной линии | VIIIребро | VIII ребро |
| по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| по околопозвоночной линии | остистый отросток ThXI | остистый отросток ThXI |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких: | ||
| по срединноключичной линии | 6 см | 6 см |
| по средней подмышечной линии | 7 см | 7 см |
| по лопаточной линии | 6 см | 6 см |
Ослабленное везикулярное дыхание проводится по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки выслушивается одинаково с обеих сторон. Побочных дыхательных шумов нет.
6. Сердечно-сосудистая система.
Жалоб на боли и перебои в работе сердца нет.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 80 ударов/мин..
Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и
пальпации - без изменений.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст..
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не
резистентный. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая – кнаружи от срединноключичной линии слева на 0,5см, в V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины, IV межреберье.
Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - по левой окологрудинной линии в IV межреберье.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке,
акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота плоская. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в
акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра
диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,
нижняя проходит по правой реберной дуге.
Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,
ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Телосложение нормастеническое.
ИМТ = 73 / (1,72)2 = 24,7
Ожирение не наблюдается.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной
покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не
увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не
наблюдаются.
10. Нервная система и органы чувств.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни
адекватное. Нарушений зрения, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме.
Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
VII. Status localis
Процесс локализуется на нижних конечностях в области обеих ног. Визуально кожный покров бледный, наблюдается уменьшение волосяного покрова, трофических расстройств нет. Отмечается снижение температуры кожи в области голеней.
Пульсация брюшной аорты удовлетворительная, патологический шум не выслушивается.
| Вена | Справа | Слева |
| Бедренная | + | + |
| Подколенная | + | + |
| Передняя большеберцовая | +/- | +/- |
| Задняя большеберцовая | +/- | +/- |
| Тыла стопы | - | - |
Проба Оппеля: побледнение подошвы (+)
Проба Самюэльса: побледнение подошвы (+)
Проба Машковича: 3,5 мин. (+)
VIII. Предварительный диагноз
Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. ХВН 2 ст.
IX. План обследования
1. Общий анализ крови, биохимия крови, сахар крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW, ВИЧ
4. ЭКГ
5. Ультразвуковая доплерография артерий нижних конечностей