При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание
ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая,нормальной
влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков
шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи
сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,
волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной
формы,"барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание
достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,
толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и
покалачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении
нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,
надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая
лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и
точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,
резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления
или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения
перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,
нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 120/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в
околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край
печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в норме.
Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой по почки не пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны
черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен.
Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности.
Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.
Трофических расстройств нет.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Выражение лица больного безразличное, мимика бедная. Больной достаточно аккуратен, причесан, за собой следит. Жесты скованные.
Больной контактен, с врачом вполне откровенен. Ориентируется во времени, окружающей обстановке и своей личности.
Расстройств сознания нет. Критика отсутствует.
Имеются слуховые псевдогаллюцинации в виде многочисленных неопределенных мелодичных голосов, к смыслу произносимого которыми больной не прислушивается, лишь наслаждаясь мелодией. Имеются данные, что раньше больной осуществлял "связь с Богом" посредством прямого общения, то есть он слышал как бы голос Бога, однако на данный момент он отрицает это и довольно туманно объясняет сущность своей "связи с Космосом", что дает основание заподозрить здесь диссимуляцию.
Присутствует синдром Кандинского-Клерамбо:
1) Чувство "открытости" собственных мыслей для окружающих
2) Вышеописанные слуховые псевдогаллюцинации
3) Явления идеаторного автоматизма: ощущение чуждости, "вложенности" собственных мыслей.
Из нарушений памяти имеются криптромнезии, отчетливо проявляющиеся в стихах больного.
Отмечаются разнообразные нарушения мышления: по форме - разорванное мышление (речь больного сохраняет правильное грамматическое построение, однако смысловая связь иногда утрачивается, особенно ярко это заметно в стихах, написанных больным), по содержанию - сохраняются навязчивые мысли (больной размышляет о судьбе мира, месте философии в современном мире, долгое время после прочтений произведений А.Толстого размышлял о выборе пути - с народом или с интеллигенцией), ранее встречались разнообразные навязчивости; бредовые идеи отношения, воздействия, преследования и величия (считает, что окружающие могут что-то замышлять против него, принимает на свой счет разнобразные взгляды, жесты, уверен, что с 81-го года на него осуществляется воздействие некими учеными, суть которого определить затрудняется, он этому воздействию сопротивляется, по его словам, успешно, из чего проистекает его уверенность в своей исключительности, "космичности", по выражению больного, ранее он считал себя Богом, разными известными поэтами, писателями, остальных людей он считает интелектуально и духовно значительно ниже себя, что с легкостью мог бы быть актером).
Депрессия, в которой находился больной при поступлении, сейчас значительно сгладилась, беспричинная постоянная тревога сохраняется, хотя и стала значительно менее интенсивной, на данный момент больного не беспокоят суицидальные мысли. Поведение больного соответствует болезненным переживаниям, с окружающими старается меньше вступать в контакт, хотя, в принципе, вполне контактен. Внимание в целом сохранено, но больной иногда отвлекается от разговора и ему приходится переспрашивать о том, что он прослушал.
Отмечается гипобулия, при поступлении состояние, близкое к апатии, сейчас не так ярко выражено. Трудоспособность нарушена(имеет группу инвалидности). По словам больного, спит хорошо.
УСТАНОВЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
На основании опроса больного можно установить, что ведущим синдромом в данном случае является параноидно-галлюцинаторный синдром. В его структуру входит и синдром Кандинского-Клерамбо, выявляющийся у больного. Это подтверждается наличием слуховых псевдогаллюцинаций, разнообразных бредовых идей (отношения, воздействия, преследования, величия), при этом бред носит несистематизированный характер, имеется чувство "открытости" для окружающих собственных мыслей, ощущение чуждости, "вложенности" собственных мыслей.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании наличия выделенного выше ведущим параноидно-галлюцинаторного синдрома, наблюдения перехода в него в процессе развития заболевания бывшего в дебюте паранойяльного синдрома,можно поставить диагноз параноидной формы шизофрении. Учитывая данные опроса больного о том, что полной или близкой к тому ремиссии, даже после проведенного неоднократно лечения вплоть до атропино-коматозной и инсулинокоматозной терапии, не отмечалось, от обострения к обострению симптоматика нарастала, можно сделать вывод, что здесь имеет место непрерывное прогредиентное течение. Таким образом, окончательный диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывное прогредиентное течение.
ЛЕЧЕНИЕ
Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с непрерывным
проградиентным течением назначено следующее лечение:
1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатоло-
гическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин
2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков
корректоры: циклодол, прокопан, акинетон
3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антиде-
прессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)
4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо,
ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).
5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая
токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.
ОСНОВЫНАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
За время пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения нейролептиками и антидепрессантами у больного сгладилось депрессивное состояние, значительно притупилось чувство постоянной беспричинной тревоги, купировались суицидальные мысли, однако разнообразные бредовые идеи, синдром Кандинского-Клерамбо сохраняются, что еще раз подтверждает непрерывное течение заболевания.
ЭПИКРИЗ
Больной x, 1940-го года рождения, поступил в психиатрическое отделение 2-й горбольницы с жалобами на постоянную беспричинную тревогу, подавленное эмоциональное состояние, мысли о самоубийстве. Выяснено, что болен с 1973 года. Диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывное проградиентное течение. Неоднократно госпитализировался в психиатрическое отделение 2-й горбольницы с подобными жалобами. С 1989 года находится на поддерживающем лечении дюрантными нейролептиками ("Модитен-депо"). Учитывая диагноз и имеющиеся жалобы, больному назначено лечение нейролептиками с идеотропным действием, корректорами для купирования экстрапирамидных нарушений, антидепрессантами с седативным эффектом. В результате проводимого лечения состояния больного улучшилось, что выразилось в уменьшении депрессии, притуплении чувства тревоги.
Больной находится в стационаре, лечение продолжается.