Болезнь Россолимо-Мелькерсона-Розенталя
· Этиология и патогенез
· Клиническая картина
· Дифференциальный диагноз
· Лечение
Болезнь (синдром) Шегрена.
Определение. Болезнь Шегрена - первичный синдром Шегрена - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклитинною инфильтрацией эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез. Исходя из патогенетических механизмов развития заболевания HMMoutsopoulos i T.Kordossis (1995) определили синдром Шегрена как аутоиммунный епителиолит.
Кроме первичного синдрома Шегрена, выделяют вторичный синдром Шегрена, развивающийся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, саркоидоза, аутоиммунных хвоорб печени, тиреоидита Хашимото, Идиопатический фиброзирующийальвеолит.
В 1933 году шведский офтальмолог HSSjogren подробно описал симптомокомплекс, включающий судий кератоконюнктивит и ксеростомия у больного полиартритом. С тех пор это заболевание носит его имя.
Этиология. Причина хворобиШегрена неизвестна. Обговорбеться участие вирусной инфекции, прежде вируса Эпштейн-Барра, цитомегуловирусу, вируса непатиту В. Как провокуючийчинник рассматриваются психоэмоциональный стресс.
Патогенез. Патогенетические механизмы болезни Шегрена конца не известны. Важная роль отводит генетическим факторам. Среди пациентов с болезнью Шегрена отмечена большая частота носительства антигенов гистосовместимости HLA D8, DRW 3, Ia-715, Ia-35, что не характерно для вторичного синдрома Шегрена.
Схематично патогенез заболевания можно представить следующим образом: вирус (как возможный этиологический фактор) погружается в эпителиальные клетки выводных протоков экзокринных желез, повреждая их. Поврежденные эпителиальные клетки приобретают необычные для них свойства иммунокомпетентных клеток, что позволяет им выполнять роль антигенпрезентуючих клеток и запускать иммунопатологические процессы. Пошкождени клетки вызывают хемотаксис лимфоцитов в очаг, продуцирующих провоспалительные цитокины, формируют цитотоксические клетки, активируют В-лимфоциты и их трансформацию в плазматические клетки с продукцией огромного количества аутоантител, формирование циркулирующих иммунных комплексов. Все это обусловливает вторичное повреждение клеток эпителия, приводит к поражениям сосудов. Поэтому синдром Шегрена и определяют как "аутоиммунный епителиолит".
Классификация
Основными клиническими признаками являются сухость слизистой оболочки полости рта и глаз, увеличение околоушных желез и поражение суставов. Сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) сопровождается затруднением глотания пищи (необходимость запивать любую пищу, особенно сухую, водой), жжением, болезненностью, охриплостью голоса. Губы и язык становятся гладкими, сухими и болезненными, могут появиться медленно заживающие трещины. Часто обнаруживают увеличение околоушных слюнных желез. Ксерофтальмия наблюдается почти у всех больных и приводит к появлению ощущения песка в глазах и повышенной утомляемости глаз. Почти всегда развивается сухой кератоконъюнктивит с покраснением и зудом век, фотофобией, снижением остроты зрения. Сухость влагалища может приводить к развитию атрофического вагинита. Выраженность суставного синдрома может быть различной -от артралгии до тяжелого полиартрита. Поражение суставов характеризуется болью, ограничением движений, тугоподвижностью и признаками воспаления - припухлостью, эритемой кожи, повышением кожной температуры над пораженными суставами. Эрозивно-деструктивные поражения суставов, анкилозы и контрактуры наблюдаются крайне редко. Вовлекаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные, коленные, реже - локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные. Артриты обычно симметричные и множественные. У 25 % больных наблюдается синдром Рейно. Встречаются также лимфаденопатия, спленомегалия, миозит, периферическая невропатия, васкулиты кожи, пурпура, поражение легких, почек (патология канальцев вплоть до развития канальцевого ацидоза или нефрогенного несахарного диабета). Поражение желудочно-кишечного тракта также связано со снижением функции экзокринных желез и внежелезистых системных проявлений. При этом развивается атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, панкреатит.
Лечение
начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов бруфена, вольтарена, напросина. При стойком полиартрите, лихорадке, наличии системных проявлений показаны глюкокортикоиды (в умеренных дозах), иногда в сочетании с цитостатиками. Лечение болезни Шегрена должно быть комплексным, направленным как на подавление иммунных нарушений в организме, так и на клинически манифестируемые поражения отдельных органов и систем. Ведущая роль в лечении принадлежит врачу-ревматологу, который осуществляет комплексную терапию совместно со стоматологом и окулистом. В период обострения заболевания рекомендуется ограничение речевых нагрузок из-за ксеростомии и ношение очков с затемненными стеклами для уменьшения светобоязни. Назначается физиологически полноценная диета с достаточным количеством витаминов. Рекомендуется 5-6-разовое питание. В рацион включают продукты, обладающие слюногонным эффектом (лимон, фрукты, пряности, хрен, горчицу). В начальной стадии заболевания при отсутствии внежелезистых проявлений назначают делагил (0,25 г в сутки) и 3-5 внутримышечных инъекций кенолога по 40 мг 1 раз в 7-10 дней. Делагил больные принимают длительно, годами. В случае подострого течения заболевания и высокой активности процесса показано назначение преднизолона внутрь в суточной дозе 15-30 мг в течение 1-2 месяцев с последующим снижением дозы препарата до полной его отмены. Если клинические проявления болезни купировать не удалось или сохраняется активность патологического процесса, поддерживающие дозы преднизолона в дозе 5-10 мг в сутки или его аналогов оставляют на длительный срок. При наличии тяжелых системных проявлений болезни Шегрена (полинейропатия, миозит, васкулит, пурпура, гломерулонефрит и др.) используют пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфана. После окончания пульс-терапии больному назначают умеренные дозы преднизолона - 20-30 мг в сутки. Лицам с выраженными иммунологическими нарушениями без отчетливых системных проявлений показано проведение плазмафереза. Комбинация пульс-терапии и плазмафереза - наиболее эффективный метод лечения подострой болезни Шегрена с максимальной активностью процесса. Частое рецидивирование заболевания, недостаточная эффективность кортикостероидной терапии, прогрессирующий характер патологического процесса служат показанием для назначения больному цитостатической терапии. Применяют азатиоприн - 150-200 мг в сутки или хлорбутин - 4-6 мг в сутки. Цитостатики назначают на 3-4 месяца в этой дозировке, а затем переходят на длительный прием поддерживающих доз (азатиоприн по 50-100 мг или хлорбутин по 2-4 мг). С целью увеличения саливации и лакримации, а также протективного влияния на экзокринные железы в начальной и выраженной стадиях болезни Шегрена хороший эффект дает внутривенное капельное введение ингибиторов протеаз (контрикал по 20 000-30 000 ЕД в физрастворе ежедневно, 4-5 вливаний на курс). Показаны курсы витаминов А, Е, С в повышенной дозировке, анаболических стероидов. Большое значение имеет местная терапия стоматологических и офтальмологических проявлений болезни Шегрена. В результате уменьшения количества слюны и ее защитных свойств проявления ксеростомии у большинства больных усугубляются сопутствующим кандидозом полости рта. Для борьбы с кандидозом применяют орошение полости рта 2%-ным раствором двууглекислой соды, смазывание нистатиновой мазью, назначают нистатин по 50 000 ЕД 4-6 раз в день в течение 7-12 дней. Таблетки противогрибковых антибиотиков не глотают, а рассасывают во рту. При возникновении герпетического поражения слизистой оболочки применяют оксолиновую и метилурациловую мази. При отсутствии признаков паротита для усиления секреции слюнных желез используют подкожные инъекции галантамина (0,5%-ный раствор - 1,0 мл), курс лечения - до 30 инъекций. Для усиления эпителизации слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при возникновении эрозий и трещин применяют масло шиповника или облепихи, солкосериловую мазь. Для лечения паренхиматозного паротита можно использовать компрессы из 30%-ного раствора димексида. Их накладывают ежедневно на область околоушных и подчелюстных слюнных желез на 30-40 мин. Существенное значение имеет также своевременное лечение кариозных зубов и протезирование полости рта. Местная терапия офтальмологических проявлений болезни Шегрена направлена на преодоление гиполакримии, улучшение регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы, профилактику вторичной инфекции. В качестве искусственных слез используют 0,5%-ный раствор метилцеллюлозы. Его закапывают 3-12 раз в день в зависимости от тяжести поражений. Для борьбы с инфекцией используют растворы альбуцида, левомицетина, фурацилина. Улучшают регенерацию растворы цитраля с рибофловином, тиаминовая и метилурациловая мази. В случаях выраженных проявлений кератоконъюнктивита в течение нескольких дней назначают капли с кортикостероидными гормонами. Сухость слизистой оболочки носа можно уменьшить, закладывая турунды, смоченные в изотоническом растворе хлорида натрия или растительном масле. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-12 мг 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев). При болезни Шегрена противопоказаны атропинсодержащие и антигистаминные препараты, способные уменьшить секреторную функцию экзокринных желез. Из физиотерапевтических методов при болезни Шегрена назначают фонофорез гидрокортизона на область пораженных суставов или околоушные слюнные железы при паротите. Показаны электрофорез галантамина и контрикала на область околоушных слюнных желез, иглорефлексотерапия. Рекомендуется массаж слюнных желез, особенно при наличии у больного паротита, что заметно улучшает саливацию. Санаторно-курортное лечение при болезни Шегрена не разработано. Необходима санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, синусит, кариес, стоматит). Рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, нервно-психического перенапряжения. Заболевание обычно протекает доброкачественно и сопровождается лишь неприятными ощущениями, связанными с сухостью. Иногда развивается тяжелое поражение глаз (язвы роговицы, слепота), рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.
Синдром Россолимо-Мелькерсона-Розенталя- один из нейростоматологических синдромов.Заболевание характеризуется тремя симптомами: невритом лицевого нерва, отеком лица и складчатым языком.
Этиология и патогенез
Предполагают инфекционную этиологию. В патогенезе имеет значение конституционально обусловленная недостаточность гипоталамической области. Нередко наблюдается семейный характер болезни (сходная клиническая картина у нескольких членов семьи). Поражение гипоталамической области может быть результатом воздействия различных экзо- и эндогенных факторов. Провоцируют развитие синдрома обострения хронической инфекции (тонзиллит, синусит, воспалительные заболевания полости рта и челюстей и др.), а также травма (особенно ушиб головы), переохлаждение, солнечная радиация, эндокринные нарушения, пищевая аллергия (употребление в пищу лука, сыра, яиц, шоколада и др.), сильные запахи (духи, цветы, табак). Механизм развития пареза мимической мускулатуры объясняется отечностью тканей лица и сдавливанием нерва в костном канале для лицевого нерва. При этом у больных на стороне паралича часто снижается вкус на передних 2/3 языка и появляется одностороннее слезотечение.
Клиническая картина
Первые признаки заболевания возникают обычно ночью, когда появляется отек губ, затем глотки, слизистой оболочки рта, языка. В большинстве случаев непосредственную причину развития отека выявить не удается. Лицо больного своеобразно изменяется: губы утолщены, выпячены, края их вывернуты. Место припухлости имеет эластичную консистенцию, умеренно напряжено, после надавливания ямки не остается. Первым по частоте симптомом является невоспалительный отек красной каймы слизистой оболочки и кожи губ (макрохейлия). Верхняя губа иногда увеличивается в объеме в 2-3 раза. Отеки могут локализоваться также в области шек. носа, век и других участков мягких тканей лица, на слизистой оболочке полости рта и даже на коже туловища и конечностей Отеки могут сливаться и образовывать диффузные очаги поражения, вовлекая в процесс все мягкие ткани лица.
Вторым по частоте симптомом является выключение функции лицевого нерва, возникающее вслед за развитием отеков При рецидивах болезни может меняться сторона поражения нерва. Не всегда неврит (невропатия) возникает на стороне, где отек оказывается более выраженным. У ряда больных отмечается волнообразное чередование развития отдельных симптомов. Поражение лицевого нерва в форме периферического паралича или пареза наблюдается примерно у половины больных. В редких случаях в процесс могут вовлекаться и другие черепные нервы (тройничный, глазодвигательный и языкоглоточный).
Третий признак синдрома - складчатый язык; он встречается у многих больных с синдромом Россолимо-Мелькерсона-Розенталя и расценивается как аномалия развития. Значительно чаще у больных развивается гранулематозный глоссит. Гранулематозные образования обнаруживают не только в языке, но и в отечных тканях губ, лица, лимфатических узлах, желудочно-кишечном тракте, голосовых связках, веках и других органах. У некоторых больных появляются ощущения жжения и болезненности, затруднения движений языка. У большинства больных отеки стойкие и держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике невоспалительных отеков лица и губ необходимо учитывать, что отек Квинке развивается быстро (от нескольких минут до часа) и проходит бесследно. При синдроме Россолимо-Мелькерсона-Розенталя отеки возникают чаше ночью и держатся от 7-10 дней до 2-3 нед. По утрам припухлость губ более выражена, к вечеру несколько спадает, однако у большинства больных даже в период ремиссии полностью не исчезает. Диагноз подтверждается рецидивирующим поражением лицевого нерва и наличием складчатого языка либо гранулематозного глоссита.
Лечение
В острый период необходимы физический покой, постельный режим, очищение кишечника с помощью сульфата магния или карловарской соли, молочно-растительная диета. Сочетают средства, снижающие парасимпатические реакции (атропин, беллоид), с повышающими симпатические реакции (эфедрин, хлорид кальция) и десенсибилизирующими (димедрол, супрастин, дипразин, тавегил). С целью дегидратации используют фуросемид, глицерин (1 г на 1 кг массы тела больного, разведенный в 150 г фруктового сока, 2 раза в день после еды). Если ограниченный отек сочетается с крапивницей, для уменьшения зуда применяют димедроловую или анестезиновую мазь; если же этого оказывается недостаточно, вводят внутривенно 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия. В начале заболевания назначают курс глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон) или антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин в течение 4-6 нед.), препараты кальция, витамины группы В, С, Е. Из физических методов лечения показаны ультразвук или диадинамические токи. При стойких явлениях неврита лицевого нерва применяют биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, ФиБС (по 20-30 инъекций), физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, ультразвук, индуктотермия). После уменьшения отека больному продолжают амбулаторное лечение: физиотерапия (электрофорез хлорида кальция на воротниковую зону или интраназальный электрофорез димедрола), общие ванны (вода температуры 36-37°С), теплый душ. Внутрь назначают апилак, элеутерококк (при наклонности к сосудистой гипотонии), при гипофункции щитовидной железы - тиреоидин, по показаниям - седативные препараты. При стойком макрохейлите прибегают к оперативным методам лечения.