(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа МВД России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Воссоединение с семьей, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| муж – гражданин Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Гурова Лолита, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| урожденная – Гурова Лолита Ильхамовна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилию, имя, отчество не меняла | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hurova Lolita | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 15 мая 1992 года, Украина, Днепропетровская | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| область, город Днепропетровск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украина по рождению и проживанию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | Женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | Паспорт EB 9071848, выдан 07.07.2014, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| действителен до 07.07.2024 года, орган выдачи 1416 Украина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | русская | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | православие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | 141027, Россия, Московская область, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Одинцовский район, поселок Внииссок, улица Дружбы, дом 12, квартира 11 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| телефон 8 (963) 584 3380 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не являюсь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направлении подготовки | Высшее, в 2014 году окончила | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Днепропетровский Национальный университет имени Олеся Гончара, по специальности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| история, диплом HP № 48755597,выдан 30.06.2014 года, Украина, город Днепропетровск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IV – ИК № 587534, выдано 23.09.2017 отделом №5 Одинцовского управления ЗАГС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Муж | Крылов Евгений Анатольевич | 23.05.1994 года, поселок городского типа Жовневое Белопольского района Сумской области, Украинская ССР | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, Одинцовский район, поселок Внииссок, улица Дружбы дом 1, квартира 11 | не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мать | Гурова Руслана Геннадиевна | 13.08.1964 года, город Днепропетровск, Днепропетровская область, Украинская ССР | Украина | Украина, Днепропетровская область, город Днепр, Бульвар Рубиновый дом 12, квартира 11 | не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отец | Гуров Ильхам Магеррам оглы | 02.06.1965 года, город Геокчай, Азербайджанская ССР | Сведениями не располагаю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11.2012 | 07.2014 | Студентка Днепропетровского Национального университета имени Олеся Гончара, Украина, город Днепропетровск | Постоянная регистрация: Украина, город Днепропетровск, Бульвар Рубиновый, дом 2, квартира 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07.2014 | по настоящее время | Имею патент, трудоустроиться не могу | Постоянная регистрация: Украина, город Днепр, улица Юрия Кондратюка, дом 11, квартира 25 Миграционный учет: Российская Федерация, Московская область, Одинцовский район, поселок Внииссок, улица Дружбы, дом 2, квартира 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поселок Внииссок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | Улица Дружбы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дом 9, квартира 181 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Работа по специальности «Учитель истории» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Заработная плата по месту работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | 137327, Россия, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Московская область, Одинцовский район, поселок Внииссок, улица Дружбы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дом 2, квартира 11 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нотариально заверенный перевод паспорта, копия миграционной карты, копия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| увидомления о постановке на миграционный учет, квитанция об уплате госпошлины, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| копия свидетельства о заключении брака, копия паспорта мужа – гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Россиской Федерации, сертификат, подтверждающий владение русским языком, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| историей России и основами законодательства РФ, сертификат об отсутствии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вич – инфекции, заключение врача психиатра- нарколога, медицинское заключение, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подтверждающее отсутствие инфекционных заболеваний, предоставляющих | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Опасность для окружающих. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||