| Председатель комиссии | - председатель комитета по делам молодежи администрации города |
| Члены конкурсной комиссии | |
| Член комиссии | - начальник отдела культуры администрации города |
| Член комиссии | - председатель комитета по физической культуре спорта и туризма администрации города |
| Член комиссии | - начальник управления образования администрации города |
| Член комиссии (по согласованию) | - председатель Орского совета ветеранов |
| Член комиссии (по согласованию) | - председатель Орского городского совета женщин |
| Независимые эксперты | |
| Независимые эксперты | - ведущие профессионалы в различных сферах деятельности |
| Секретарь комиссии | |
| Секретарь комиссии | - специалист I категории комитета по делам молодежи |
Приложение № 2
к положению о городском этапе конкурса
«Золотая молодежь Оренбуржья»
Форма заявки участника ежегодного
конкурса «Золотая молодежь Оренбуржья»
Примечание:
1. Информация указанная вами в форме заявки, используется для формирования личного профайла (сборка сведений) Базы данных конкурса.
2. Ваш профайл в Базе данных должен ОБЯЗАТЕЛЬНО включать ЛИЧНОЕ ФОТО. Личное фото (в электронном виде в формате jpeg, pdf не менее 300 dpi, 10*15, анфас) может быть приложено к данной анкете и размещено на сайте https://kdm56.ru в вашем личном профайле.
1. Номинация:
2. Фамилия, имя, отчество участника \ дата рождения (ЧЧ.ММ.ГГ.) \ место работы, учебы \ информация о достижениях, званиях (кандидат наук, мастер спорта, заслуженный артист и пр.), наградах (государственные и прочие, патенты, титулы) \ цель в жизни
Пример заполнения регалий:
Хайбуллина Карина Рафисовна
Родилась 07 сентября 1988 года
Студентка лечебного факультета ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия».
Лауреат Всероссийской студенческой олимпиады по латинскому языку и основам терминологии. Стипендиат Оренбургской областной организации профсоюза работников здравоохранения. Полуфиналистка Зворыкинской премии. Гран-при конкурса инноваций в рамках «Молодежного инновационного центра «Система-Саров». С проектом 3D-имплантат «Лиагиаматрикс», возглавила 100 лучших инновационных проектов на Всероссийском молодежном инновационном форуме «Селигер-2010». Серебряная медаль салона инноваций и инвестиций.
Цель в жизни: заниматься разработкой новейших медицинских технологий и их внедрением в клиническую медицину, найти новые способы лечения тяжелоизлечимых и неизлечимых на сегодняшний день заболеваний.
3. Место жительства:
4. Контактная информация:
Контактные телефоны (домашний, мобильный)
Адреса электронной почты
5. Образование:
| Начало (год) | Окончание (год) | Форма обучения (дневное, заочное, вечернее) | Город | Полное наименованиеучебного заведения | Факультет | Специальность по диплому |
6. Профессиональный путь (указать места работы, включая срочную службу в Вооруженных Силах РФ):
| Период (месяц, год) | Наименование муниципального образования | Полное наименование организации | Должность | Основные обязанности участника |
7. Участие в деятельности общественных объединений (указать название объединения, период, статус в объединении):
8. Краткая биография:
9. Список прилагаемых документов:
10. Дата заполнения анкеты, личная подпись участника:
С условиями Конкурса ознакомлен и согласен. Как участник конкурса, не возражаю против использования личных данных, а также публикаций в печатных средствах массовой информации.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Департаменту молодежной политики Оренбургской области в течение 5 лет использовать мои персональные данные для составления списков участников Конкурса, опубликования данных на сайте, создания наградных документов Конкурса, использования в печатных презентационных/методических материалах Конкурса, предоставления в государственные органы власти, для расчета статистики участия в Конкурсе, организации участия в выставках и социальных проектах.
| Подпись ________________________ | Дата подачи заявки «____» __________201__г. |
ВНИМАНИЕ! ЗАЯВКУ ЗАПОЛНЯТЬ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ В ФОМАТЕ *.doc.
ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОДПИСАН (ФИО, НОМИНАЦИЯ).