II. ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на слабость, тошноту, многократную обильную рвоту (более 5 раз) приносящую облегчение, головную боль, головокружение, слабость, повышение t тела до 38С, понижение АД до 90/60 (норма для больной 130/70), на жидкий, обильный чистый (больше 10 раз) стул коричневого цвета с примесью слизи, болезненный живот (в эпигастрии, вокруг пупка и в области сигмовидной к-ки).
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Больная ездила на поминки в деревню, где употребляла в пищу маринованные грибы, картофельное пюре с мясной подливой, соленые огурцы, салат «Оливье» приправленный майонезом с истекшим сроком годности. Ухудшение состояния около семи часов после приема пищи, у больной появилась тошнота, обильная рвота, боль в животе, диарея, головокружение. На следующий день к выше перечисленным жалобам присоединилась высокая температура (38С). Утром того же дня больная была доставлена бригадой СМП в 3-ю инфекционную больницу с диагнозом – пищевое отравление.
Эпид – анамнез: Никто из гостей употреблявших в пищу данные продукты не пострадал.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Росла и развивалась нормально.
Год рождения: 1963 г.
Место рождения: г. Москва
Образование: среднее-специальное.
Вредности и трудовой анамнез: Наличие производственных вредностей - отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.
Половая жизнь: C 18-ти лет.
Менструации: норма
Семейный анамнез: 1 ребенок; 2 аборта.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: Наличие аллергических реакций отрицает.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)
Общее состояние больного: средней тяжести.
Температура тела: 37.2°С.
Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы: бледной окраски.
Влажность кожи: нормальная.
Тургор: снижен.
Видимые слизистые: бледной окраски.
Состояние питания: нормальное.
Пастозность, отеки: нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Грудные железы: без особенностей.
Система органов дыхания
Дыхание через нос: свободное, ритмичное.
Число дыханий: 16 в минуту.
Обе половины участвуют в акте дыхания: равномерно.
Перкуторный звук над лёгочными полями: легочный.
Аускультативно: дыхание - везикулярное.
Хрипы: нет
Система органов кровообращения
Тоны сердца: не приглушены.
Характеристика шумов: нет.
Пульс: 80 уд. в минуту, ритм - правильный, дефицит пульса – нет; наполнение - полный; напряжение – твердый; величина – большой.
АД = 120/60 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Аппетит: нет.
Язык: с налетом, бледный, сухой.
Зубы: санированы.
Зев: бледный, миндалины не увеличены, налета нет.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное.
Живот: нормальной формы.
Перистальтика: выслушивается, присутствует усиление.
Пальпация: мягкий, болезненный (в эпигастрии, вокруг пупка и в области сигмовидной к-ки).
Печень, желчный пузырь, селезенка
Печень: нормального р-ра, безболезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, симптом Ортнера – отрицательный.
Селезенка: нормального р-ра.
Стул: частый (более 5 раз) жидкий, обильный чистый, коричневого цвета с примесью слизи.
Мочеполовая система
Область почек при пальпации безболезненная.
Болезненность по ходу мочеточников - нет.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения.
Симптом Пастернацкого (слева, справа) - отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, учащенное, безболезненное.
Нервно – психическая система
Сознание: ясное, ориентирована в месте и времени.
Патологические симптомы со стороны ЦНС и ПНС: нет.
VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы: положительное
РНГА – комплексный сальманелезный: АГ-1/640
Анализ крови:
Гемоглобин: 130,0
Эритроциты: 5,1
Лейкоциты: 4,8
Тромбоциты: 180,0
Лимфоциты: 18,0
Моноциты: 4
Нейтрофилы
П/я: 2
С/я: 76
Эозинофилы: 1
СОЭ: 13
Б\Х:
Общ белок: 7,1
Мочевина: 28,0
Креатинин: 1,0
Глюкоза: 96
Билирубин:
общий: 0,7
конъюгированный: 0,2
неконъюгированный: 0,5
Анализ мочи:
Цвет: соломенный
Прозрачность: полная.
Отн. плт.: 1018
Реакция: щелочная.
Белок: нет
Глюкоза: нет
Лейкоциты: единичные в поле зрения.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на слабость, тошноту, многократную обильную рвоту (более 5 раз) приносящую облегчение, головную боль, головокружение, слабость, повышение t тела до 38С, понижение АД до 90/60 (норма для больной 130/70) – данные симптомы указывают на интоксикацию организма;
– на жидкий, обильный чистый (больше 10 раз) стул коричневого цвета с примесью слизи – данные симптомы указывают на поражение ЖКТ;
– на болезненный при пальпации живот (в эпигастрии, вокруг пупка и в области сигмовидной к-ки).
Данных эпид - анамнеза: больная ела салат заправленный испорченным майонезом. Ухудшение состояния около семи часов после приема пищи, когда стали появляться выше перечисленные жалобы.
Клиники: Вышеперечисленные признаки интоксикации организма
Данных лабораторных исследований: Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы, РНГА – комплексный сальманеллезный, анализ крови;
Можно поставить диагноз: Гастроэнтероколитическая форма сальмонеллеза, средней тяжести.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сальмонеллез дифференцируют с холерой, ботулизмом, острыми гастроэнтеритами бактериальной и вирусной природы, пищевыми отравлениями, острым аппендицитом, инфарктом миокарда с абдоминальным синдромам. При холере отсутствуют лихорадка, боли н животе, болезнь начинается с появления жидких испражнений, рвота присоединяется позднее. Ботулизм у половины больных начинается с тошноты, рвоты, поноса, но очень быстро появляются характерные неврологические симптомы (нечеткость зрения, диплолия, нистагм, птоз, паралич мягкого неба и др. ), лихорадка отсутствует. Гастроантероколитическая форма дизентерии характеризуется схваткообразными болями в нижних отделах живота, ложными позывами, тенезмами, примесью слизи и крови в испражнения; подтверждается выделением шигелл из испражнений. Стафилококковая интоксикация отличается коротким инкубационным периодом (чаще 2 4 ч), режущими болями в зпигастральной области, повторной рвотой, коллаптоидным состоянием (бледность кожи, слабость, холодный пот, падение АД); лихорадка не выражена, поноса может не быть. Заболевание длится менее суток. При пищевых отравлениях (мышьяком, солями азотной кислоты; тетраэтилсвинцом, грибами и пр.) отсутствует лихорадка, помимо диспептических расстройств появляются симптомы, характерные для того или иного отравления, учитывается также анамнез. При остром аппендиците заболевание начинается с болей в животе, лихорадка появляется позже, боли носят постоянный характер и локализуются преимущественно в правой подвздошной области, испражнения кашицеобразные без патол. примесей. При инфаркте миокарда с абдоминальным синдромом боли носат постоянный характер, иррадиируют в левую руку, под лопатку, в подчелюстную область; лихорадка, интоксикация в первые сутки отсутствуют, не наблюдается признаков обезвоживания организма, на ЭКГ обнаруживаются характерные для инфаркта миокарда изменения.
IIX. ЛЕЧЕНИЕ
Режим: палатный
Диета
1)
2)
3)
IX. ДНЕВНИК
Г.
Состояние средней тяжести.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, болезненный.
Физиологические отправления: Понос 3-4 раза в день, умеренная полиурия.
АД 110/60 ЧСС 90 в мин. ЧДД 90 в мин. t 37,6 °С
Назначения:
Диета
Режим палатный
1)
2)
3)
Г.
Состояние средней тяжести.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, болезненный.
Физиологические отправления: Понос 3-4 раза в день, умеренная полиурия.
АД 120/60 ЧСС 90 в мин. ЧДД 90 в мин. t 37,3 °С
Назначения:
Диета Режим палатный
1)
2)
3)