Психотропные средства
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (от греч. psyche-душа и tropos-поворот, направление; психофармакологические средства), лек. вещества, влияющие главным образом на психические функции организма. В отличие от некоторых других групп лекарственных средств (например, наркотические анальгетики, эфедрин, кетамин и его аналоги), также действующих на психические процессы, психотропные средства способны регулировать нарушенную психическую деятельность и применяются для лечения нервно-психических заболеваний.
Вещества, способные изменять психическую деятельность человека, содержатся во многих растениях (индийская конопля, белена, листья коки и др.) и с глубокой древности используются для различных целей. Однако в качестве лекарственных веществ психотропные средства применяют лишь с нач. 50-х гг. 20 в.
Клинические проявления психических заболеваний:
- Бред – нарушение мышления, умозаключений и рассуждений человека, которое не корригируется путем переубеждений.
- Галлюцинации – мнимое восприятие несуществующих в реальности звуков, запахов, предметов (слуховые, обонятельные, зрительные).
- Амнезия – частичная или полная потеря памяти.
- Психомоторное возбуждение – чрезмерная неконтролируемая двигательная и речевая активность.
Психотропные средства со стимулирующим типом действия
К данной группе относятся средства, стимулирующие центральную нервную систему, общетонизирующие средства, аналептики дыхательного центра, антидепрессанты и психотомиметические средства.
Стимуляторы центральной нервной системы усиливают и улучшают деятельность головного мозга, особенно после его угнетения (кофеин, фенамин, фенатин, сиднокарб).
Общетонизирующие средства повышают общий тонус организма, улучшают функцию нервной системы, усиливают деятельность желез, не имеющих протоков, и пищеварительного аппарата (стрихнин, секуринин, настойки женьшеня, заманихи).
Аналептики дыхательного центра избирательно возбуждают дыхательный и сосудодвигательный центры, восстанавливая их функциональную активность после угнетения (лобелина гидрохлорид, цититон, коразол, кордиамин, бемегрид, углекислый газ, камфора).
Антидепрессанты устраняют депрессию и повышают общую активность организма больных (ипразид, имизин, меридил, азафен, фторацизин).
Психотомиметические средства вызывают нарушения психики по типу острого психоза (алкалоиды белены, белладонны).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
а) Седативные.
б) Транквилизаторы.
в) Нейролептики.
г) Антиманиакальные.
д) Антидепрессанты.
Иногда некоторые авторы в качестве шестой (6) группы психотропных средств называют ноотропные препараты (ноотропы).
Разбор данной группы средств начнем с седативных средств.
Седативные средства - это средства успокаивающего действия. К седативным (успокаивающим) средствам относятся:
1) малые дозы барбитуратов,
2) соли брома и магния,
3) препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, травы пассифлоры и др.).
Все они, вызывая умеренно успокаивающее действие, оказывают неизбирательное легчайшее, угнетающее действие на кору головного мозга. Иными словами, седативные средства усиливают тормозные процессы в нейронах коры головного мозга.
Из солей брома используют наиболее часто НАТРИЯ БРОМИД и КАЛИЯ БРОМИД. Широко используют препараты валерианы в виде настоев, настоек, экстрактов.
Фармакодинамика бромидов.
Они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, распределяются главным образом экстрацеллюлярно. Период их полувыведения равен 12 дням. Выделяются через почки, кишечник, потовые, молочные железы, кожу и слизистые оболочки.
Седативными средствами являются также препараты травы пустырника. Используют настой и настойки пустырника. Препарат пассифлоры - новопассит. Настои хмеля обыкновенного, микстура Кватера (валериана, бромиды, ментол и др.), ионы магния (сернокислая магнезия).
Седативные средства хорошо переносятся, не вызывают серьезных побочных эффектов, поэтому широко применяются главным образом амбулаторно, особенно при лечении лиц пожилого и старческого возраста.
Вместе с тем следует помнить, что бромиды кумулируют и при длительном применении в достаточных дозах могут вызвать хроническое отравление- бромизм. При этом появляются общая заторможенность, снижение памяти, угри, кашель, насморк, слезотечение, понос, зуд кожи, что связано с раздражением тканей на местах выделения бромидов. Необходимо препараты отменить и ускорить их выведение из организма. С этой целью назначают до 10-15 гр. в сутки хлористого натрия (поваренной соли), обильное питье и мочегонные средства.
Показания к применению: седативные средства применяются при неврастении, истерии, легких формах неврозов, повышенной раздражительности, бессонице, связанной с этим.
Транквилизаторы
Транквилизаторы - это современные успокаивающие средства с избирательным действием на эмоциональную сферу человека. Термин транквилизаторы происходит от латинского tranquillium - спокойствие, покой. Психотропное действие транквилизаторов в основном связывают с их влиянием на либическую систему мозга. В частности, транквилизаторы снижают спонтанную активность нейронов гиппокампа. Вместе с тем, они оказывают угнетающее влияние на гипоталамус и активирующую ретикулярную формацию ствола мозга. Действуя таким образом, транквилизаторы способны уменьшать состояние внутреннего напряжения, тревоги, боязни, страха.
Исходя из этого, данную группу средств еще называют АНКСИОЛИТИКАМИ. Дело в том, что латинский термин anxius- или английский "anxious" переводится как "тревожный, полный боязни, страха", а греческий lysis - растворение. Поэтому в литературе термин анксиолитики используется как синоним понятию транквилизаторы, то есть средства, способные уменьшать состояние внутреннего напряжения. В связи с тем, что данные средства в основном используются для лечения больных с неврозами, они имеют третье свое основное название, а именно, антиневротические средства.
Таким образом, мы имеем три равноценных термина: транквилизаторы, анксиолитики, антиневротические средства, которые можем употреблять как синонимы. Еще можно встретить в литературе синонимы: малые транквилизаторы, психоседативне средства, атарактики.
Из применяемых в медицинской практике транквилизаторов наибольшее распространение получили производные бензодиазепина, так как они имеют широкий спектр лечебных эффектов и относительно безопасны.
СИБАЗОН (Sibazonum; в табл. по 0, 005; в амп. 0, 5% раствор по 2 мл); синонимы - диазепам, седуксен, реланиум, валиум. Препараты этой же группы: хлозепид (элениум), феназепам, нозепам, мезапам (рудотель).
Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов: в организме, на территории указанных выше зон ЦНС, бензодиазепины взаимодействую с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, которые тесно связаны с ГАМК-рецепторами (ГАМК - гамма-аминомасляная кислота - тормозной медиатор ЦНС, ингибирующий; глицин - тоже тормозной медиатор ЦНС; L-глутаминовая кислота - возбуждающий медиатор). При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов наблюдается активация ГАМК-рецепторов. Поэтому взаимодействие бензодиазепинов с одноименными рецепторами проявляется в виде ГАМК-миметического эффекта.
Все бензодиазепины, устраняющие чувство эмоционального напряжения, обладают сходными свойствами, но разнятся по фармакокинетике. Чаще других препаратов используется диазепам или сибазон.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫТРАНКВИЛИЗАТОРОВ:
(на примере сибазона)
1) Основным является их транквилизирующий или анксиолитический эффект, проявляющийся в способности уменьшать состояние внутреннего напряжения, тревоги, легкого страха. Они снижают агресссивность и вызывают состояние успокоения. При этом они устраняют как ситуационные (связанные с каким-либо событием, конкретным действием), так и неситуационные реакции. Кроме того, обладают выраженным седативным действием.
2) Следующим эффектом является их миорелаксирующее действие, хотя миорелаксирующий эффект транквилизаторов слабый. Данный эффект реализуется, в основном, за счет центрального действия, но они вызывают и угнетение спинальных полисинаптических рефлексов.
3) Увеличивая порог судорожной реакции, транквилизаторы обладают противосудорожной активностью. Считают, что противосудорожная и миорелаксирующая активность транквилизаторов связана с ГАМК-ергическим действием.
4) Все бензодиазепиновые транквилизаторы оказывают легкое снотворное действие, а бензодиазепиновый транквилизатор НИТРАЗЕПАМ обладает таким мощным снотворным эффектом, что по праву относится по этому признаку к группе снотворных средств.
5) Потенцирующий эффект (усиливают действие средств, угнетающих ЦНС и аналгетиков). Бензодиазепины снижают АД, снижают частоту дыхания, стимулируют аппетит.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) как средство для лечения больных с первичными неврозами (антиневротические средства);
2) при неврозах на почве соматических заболеваний (инфаркт миокарда, язвенная болезнь);
3) для премедикации в анестезиологии, а также в постоперационном периоде; в стоматологии;
4) при локальных спазмах скелетной мускулатуры ("тик");
5) сибазон в иньекциях (в/в, в/м); при судорогах как противосудорожное средство различного генеза и при эпилептическом статусе, гипертонусе мышц;
6) как легкое снотворное при некоторых формах бессоницы;
7) при синдроме отмены алкоголя у лиц, страдающих хронических алкоголизмом.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
1) Бензодиазепины вызывают сонливость в течение дня, вялость, адинамию, легкую заторможенность, снижение внимания, рассеянность. Поэтому их нельзя назначать водителям транспорта, операторам, летчикам, учащимся. Транквилизаторы лучше всего принимать на ночь (во всяком случае 2/3 суточной дозы на ночь, а 1/3 дозы - на день).
2) Транквилизаторы бензодиазеепинового ряда могут вызывать мышечную слабость, атаксию.
3) Может развиваться толерантность и физическая зависимость.
4) Может развиваться синдром отмены, характеризующийся бессонницей, возбуждением, депрессией.
5) Препараты могут вызвать аллергию, фотосенсибилизацию, головокруженжие, головную боль, нарушение сексуальной функции, менструального цикла, аккомодации.
6) Транквилизаторы обладают кумулятивной способностью.
Привыкание и развитие зависимости является поводом к злоупотреблению транквилизаторами. Это и является самым главным их недостатком и большой бедой.
Ввиду указанных выше нежелательных эффектов, в настоящее время созданы так называемые "дневные транквилизаторы", обладающие значительно менее выраженным миорелаксирующим и общеугнетающим действием. К ним относят МЕЗАПАМ (рудотель, Германия). Они действуют слабее по своему транквилизирующему эффекту, но главное, в меньшей мере вызывают побочные эффекты. Оказывают седативное, противосудорожное, миорелаксантное действие. Используют для лечения больных с неврозами, алкоголизмом. Поэтому рассматриваются как "дневные" транквилизаторы, меньше нарушающий работоспособность в течение дня (табл. 0, 01).
Другой препарат - ФЕНАЗЕПАМ (табл. по 2, 5 мг, 0, 0005, 0, 001) - очень сильный препарат, как анксиолитик, как транквилизатор превосходит другие препараты. По продолжительности действия стоит на 1 месте среди указанных выше бензодиазепинов, по действию близок даже к нейролептикам. Для феназепама показано, что снижение его в плазме крови на 50% происходит через 24-72 часа (1-3 дня). Назначается при очень тяжелых неврозах, что приближает его к нейролептикам.
Показания:
ü при неврозоподобных, психопатических и психопатоиодобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, эмоциональной лабильностью.
ü при навязчивости, фобиях, ипохондрических синдромах.
ü используют для купирования алкогольной абстиненции.
Сходными с бензодиазепинами свойствами обладает производное пропандиола - МЕПРОБАМАТ или МЕПРОТАН. Уступает транквилизатору феназепаму. Оказывает седативный, миорелаксирующий и противосудорожный эффект. Усиливает угнетающий эффект средств для наркоза, снотворных, спирта этилового, наркотических анальгетиков. Хорошо всасывается из ЖКТ. Угнетает быстроволновый сон, вызывает сильное последействие, токсичен, угнетает дыхательный центр, нарушает координацию. Влияет на кровь, вызывает аллергию.
Нейролептики
НЕЙРОЛЕПТИКИ или АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (neuron - нерв, leptos - нежный, тонкий - греч.). Синонимы: большие транквилизаторы, нейроплегики. Это средства для лечения больных с психозами.
Механизм действия нейролептиков.
Оказывают свое действие путем влияния на нейромедиаторы как в центре (головной мозг), так и на периферии. Поскольку нейролептики легко и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, то их центральное действие превалирует над периферическим. В основе механизма действия лежит их способность:
1. Блокировать постсинаптические (главным образом дофаминовые) рецепторы, а также в меньшей степени a-адренорецепторы, М-холинорецепторы, Н1-гистаминовые рецепторы.
2. Уменьшать выброс нейромедиаторов из пресинаптической мембраны в синаптическую щель.
3. Угнетать процесс обратного захвата нейромедиаторов из синаптической щели в пресинаптическое нервное окончание.
Фармакодинамика нейролептиков.
1. Психоседативный эффект (заторможенность, вялость, сонливость, апатия), снижается двигательная активность, возникает коллаптоидное состояние.
2. Антипсихотическое действие (устранение бреда и галлюцинаций; экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма, повышается мышечный тонус)
3. Противорвотный эффект (проявляется ДОФА-блокирующим действием на клетки триггер-зоны рвотного центра).
4. Противоикотный эффект (устранение тошноты).
5. Противосудорожный эффект, в том числе способность потенцировать действие других противосудорожных средств. Однако при передозировке нейролептиков могут возникать тремор и судороги.
6. Потенцирование действия средств для наркоза, миорелаксантов, снотворных средств, наркотических анальгетиков, транквилизаторов и антигистаминных препаратов, за счет угнетения биотрансформации этих групп.
7. Гипотензивный эффект (за счет a - адреноблокирующего действия).
8. Спазмолитический эффект, в том числе способность угнетать секрецию слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез (за счет М-холиноблокирующего действия).
9. Противоаллергический эффект (за счет блокады Н1 – гистаминовых рецепторов).
10. Гипотермическое действие (за счет угнетения центра теплорегуляции).
Показания к применению нейролептиков.
1. Все виды шизофрений.
2. Маниакально-депрессивный психоз (МДП) в стадию маний.
3. Эпилепсия.
4. Нейролептанальгезия.
5. Купирование агрессивности, бреда, галлюцинаций.
6. Психомоторные возбуждения (в том числе при черепно-мозговых травмах и инфекциях).
7. Синдром абстиненции.
8. Тошнота, рвота.
ПСИХОЗ - состояние, характеризующееся извращением реальности (то есть бредом, галлюцинациями, агрессивностью, враждебностью, аффективными расстройствами). В целом это укладывается в понятие продуктивной симптоматики. Психозы могут быть органические или эндогенные (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) и реактивные, то есть являющиеся не самостоятельными заболеваниями, а состоянием, возникшим в ответ на потрясение. Например при землетрясении в Армении - массовые психозы. В основе психозов большое значение имеет резкое повышение симпатического тонуса в ЦНС, то есть избыток катехоламинов (норадреналина, допамина или дофамина).
Открытие и внедрение в практику в середине века активных психотропных средств группы нейролептиков является одним из наиболее крупных достижений медицины. Это принципиально изменило стратегию и тактику лечения многих психических заболеваний. До появления этих препаратов лечение больных с психозами было очень ограничено (электрошок или инсулиновая кома). Кроме того, нейролептики в настоящее время используются не только в психиатрии, но и пограничных областях медицины - неврологии, терапии, анестезиологии, хирургии. Внедрение этих средств способствовало развитию фундаментальных исследований в области психофармакологии, физиологии, биохимии, патофизиологии с целью познания механизмов различных проявлений психических нарушений.
Побочные явления:
1. Экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма (встречаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин).
2. Снижение артериального давления, вплоть до коллапса.
3. Атропиноподобные эффекты: сухость во рту, мидриаз, повышение внутриглазного давления, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря.
4. Эндокринные нарушения:
- у женщин: гинекомастия, галактурия, аменорея;
- у мужчин: снижение семяизвержения, импотенция.
5. Гепатотоксичность, которая проявляется, как правило, в виде желтух.
6. Акатазия (появление у больных неуемного желания к движению).
7. Пигментация кожи.
Классификация нейролептиков.
1. Производные фенотиазина:
- аминазин
- трифтазин
- фторфеназин
- этаперазин
2. Производные бутирофенона:
- галоперидол
- дроперидол
3. Производные тиоксантена:
- хлорпротиксен
4. Производные дибензодиазепина
- клозапин (азалептин)
Производные фенотиазина являются наиболее широко применяемыми средствами при лечении больших психозов.
Аминазин явился первым препаратом этой группы, синтезирован в 1950 году. В 1952 году был внедрен в клиническую практику (Delay и Deniker), что положило начало современной психофармакологии. Фенотиазины имеют трехкольцевую структуру, в которой 2 бензольных кольца соединены атомами серы и азота.
В последние 10 лет широко используется препарат ТИОРИДАЗИН (сонапакс). По антипсихотической активности уступает аминазину. У препарата антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффектом без выраженной заторможенности, вялости, эмоциональной индифферентности. Очень редко вызывает экстрапирамидные расстройства. Показан: при психических и эмоциональных расстройствах, чувстве страха, напряжении, возбуждениях.
К этой же группе препаратов относится и дроперидол.
Droperidolum (амп. по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра, Венгрия). Он отличается от галоперидола кратковременным (10-20 минут) посильным действием. Обладает противошоковым и противорвотным действием. Снижает АД, оказывает антиаритмический эффект. Используют дроперидол главным образом в анестезиологии для проведения нейролепптанальгезии. В сочетании с синтетическим обезболивающим средством фентанилом входит в состав препарата таламонала, который проявляет быстрый нейролептический и анальгезирующий эффект, приводит к мышечной релаксации, сонливости.
Применение:
ü в психиатрии для купирования реактивных состояний.
ü в анестезиологии: премедикация в ходе операции и после нее.
ü при эндотрахеальном наркозе.
Противопоказания:
ü паркинсонизм;
ü гипотония;
ü при назначении гипотензивных средств.
В настоящее время созданы новые нейролептики, практически не вызывающие экстрапирамидных расстройств. В этом плане интерес представляет один из самых последних препаратов клозапин (или лепонекс). Ему присущ сильный антипсихотический эффект с седативным компонентом при отсутствии симптомов паркинсонизма. При использовании препарата нет столь резкого общего угнетения, как у аминазина. Седативный эффект, развивающийся вначале лечения, который затем проходит. Клозапин относится к производным дибензодиазепина. Обладает высокой антипсихотической активностью. Используют в психиатрии для лечения больных маниакально-депрессивным психозом и шизофренией, при психопатиях.
Клозапин переносится хорошо, однако необходимо следить за кровью т. к. существует опасность развития агранулоцитоза, возможно развитие тахикардии, коллапса. Следует с осторожностью назначать шоферам, летчикам и другим категориям лиц.
СУЛЬПИРИД (эглонил) - умеренный нейролептик. Оказывает противорвотное, умеренное антисеротониновое действие, нет седативного эффекта, нет противосудорожной активности, обладает антидепрессивным действием, некоторое стимулирующее действие. Используется в психиатрии (вялость, заторможенность, анергия), в терапии при лечении с язвенной болезнью, мигренью, головокружением.