Из истории болезни стационарного больного выписываются данные дополнительных методов исследования, необходимых для установления диагноза (результаты УЗ-исследования, рентгенографического исследования (орбит, каналов зрительных нервов, околоносовых пазух и т.п.).
Лабораторные исследования включают общеклинический минимум (ОАК, ОАМ, глюкоза крови, кровь на RW), по необходимости – биохимический анализ крови, коагулограмма, воспалительные белки и т.п.
При целом ряде офтальмологических заболеваний требуются консультации других специалистов (терапевтов, эндокринологов, неврологов, оториноларингологов). Их заключения также необходимо отразить в данном разделе.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть выставлен в соответствии с общепринятыми классификациями. За формулировкой диагноза следует его обоснование (причем каждая часть диагноза должна обосновываться отдельно).
Пример:
Клинический диагноз:
OD – глаукома первичная, открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением (II-c). Начальная сенильная катаракта. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Обоснованию подлежат:
- наличие глаукомы
- тип глаукомы (первичная)
- форма глаукомы (открытоугольная)
- стадия глаукомы (развитая)
- состояние внутриглазного давления (высокое)
- наличие сенильной катаракты
- стадия катаракты
- наличие гипертонической ангиопатии
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Указываются общие принципы лечения данного заболевания и мероприятия, необходимые конкретно для данного больного.
· Режим;
· Диета;
· Медикаментозная терапия (группы препаратов с указанием конкретного представителя, дозы и кратности введения);
· Немедикаментозные методы лечения (напр. физиотерапия) (при наличии показаний);
· Хирургическое лечение (вид операции)
X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗРЕНИЯ И ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
XI. РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ
Необходимо перечислить рекомендации по режиму, диете, медикаментозному лечению, необходимости оптической коррекции, повторным обследованиям, кратности наблюдения у окулиста.
XII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приводится список литературы, использованный при написании истории болезни (с указанием фамилий авторов, названия монографий и журнальных статей, места и года издания).
Подпись куратора
ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ (ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ)
В повседневной работе каждого врача возникает необходимость наряду с другими органами и системами исследовать состояние органа зрения пациентов. Своевременная правильная диагностика глазной патологии, а также умение оказать наиболее рациональную врачебную помощь позволяют в большинстве случаев сохранить зрение. В этой связи качественное овладение основными диагностическими и лечебными манипуляциями является необходимыми для врача любой специальности.
Осмотр органа зрения должен проводиться последовательно. Начинать исследование следует с проверки зрительных функций. К основным зрительным функциям относят остроту зрения, поле зрения, светоощущение, цветоощущение и бинокулярное зрение.
Исследование остроты зрения
Исследование проводится с расстояния 5 м для каждого глаза в отдельности. Для удобства запоминания принято начинать исследование с правого глаза. В процессе исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуется, заслоняют щитком из непрозрачного материала.
Оптотипы (буквенные или другие символы на таблицах) демонстрируют с помощью указки, вразброс, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.
Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается одна ошибка в рядах с 3-го по 6-й и две ошибки в рядах с 7-го по 10-й (при этом после записи остроты зрения в скобках пишут «неполная» - напр.: visus OD = 0,7 (неполная)).
Последовательность выполнения:
1) Демонстрация оптотипов 10-го ряда (соответствует нормальной остроте зрения, равной 1,0). Если все символы названы правильно, или количество ошибок не превышает допустимое, исследование заканчивают выводом «Острота зрения правого глаза равна 1,0» и переходят к другому глазу.
2) Если пациент не видит символы 10-го ряда или количество ошибок превышает две, переходят к оптотипам верхнего ряда (соответствует остроте зрения, равной 0,1), постепенно опускаясь по таблице вниз. Остроту зрения учитывают по последней строке, где пациент называет все оптотипы правильно (с учетом возможного количества ошибок).