Спорадическийи и эндемический зоб. Классификация, этиология, патогенез. К.Д.Л.




. Эндемический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде. Механизм, посредством которого щитовидная железа адаптируется к йоддефициту, состоит в повышении захвата йода из крови и последующему синтезу и секреции трийодтиронина (Т3). Эти процессы поддерживаются повышенной секрецией тиреотропина (ТТГ), который обладает зобогенным эффектом. По форме:Узловой,диффузный,диффузно-узловой. По функции: эутиреодный, Гипертиреоидный, Гипотиреоидный, гипотиреоидный с признаками кретинизма, гипертиреоидный узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму – «токсическая аденома щ.ж». По степени увеличения щитов. железы (по Николаеву) – 0,I,II,III,IV,V. Спорадический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся вне районов зобной эндемии, связанное с нарушением метаболизма йода в организме или приемом зобогенных веществ. Классификация та же. -Диффузный зоб: тироксина сколько нужно не образуется-щитовидная железа увеличивается. -Узловой зоб: узлы образуются из-за компенсации нехватки выработки тиреоидных гормонов. Клиническая картина зависит от степени увеличения щитовидной железы, её локализации (расположения), структуры и функционального состояния. Клинически эндемический и спорадический зоб проявляется сильным увеличением щитовидной железы. Клиника эндемического зоба развивается медленно и больной долго не знает о его существовании. В начальных стадиях заболевания больные жалуются на общую слабость, головную боль, нарушение сна, памяти и аппетита. Появляются раздражительность, плаксивость, потливость ладоней и подмышечных впадин. Однако масса тела больных, как правило, не меняется. Когда зоб достигает больших размеров, появляется чувство сдавливания в области шеи, затрудняется глотание. В далеко зашедших случаях, когда зоб сдавливает трахею и нервно-сосудистый пучок шеи, нарушается нормальное дыхание, появляются одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Эндемический зоб, как правило, протекает с дефицитом тиреоидных гормонов. Токсический зоб в эндемических местностях встречается редко. С другой стороны, у жителей эндемических областей при отсутствии йодной профилактики часто наблюдается снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз). У большинства больных эндемическим зобом симптомы нарушения функции щитовидной железы клинически не проявляются. Клиника спорадического зоба: увеличение щ.ж диффузное, узловое, либо диффузно-узловое. Клиника со сдавлением близлежащих органов; деформация шеи, нарушение глотания. Диагностика для спорадич.и эндемич. зоба: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное исследование (гормоны Т3, Т4, ТТГ) УЗИ, биопсия под контролем УЗИ. Лечение эндемического зоба: консервативное: йод, тироксин(когда железа насытится тироксин убрать) Показание к хирург. Лечению: большие размеры железы со сдавлением близлежащих органов и структур, неэффективность консервативного лечения при больших размерах железы и ее продолжающемся увеличении. Лечение спорадического зоба: консервативное: тироксин, нормализация жизни. Показание для хирург. Лечения: сдавление окружающих органов, зоб увеличивается несмотря на консервативное лечение, подозрение на рак. Задача: №22. Аппендэктомия. Санация и дренирование брюшной полости. Массивная антибиотикотерапия.

№23.1 Острый панкреатит. Клиника. Диагностика. Дифф.диагностика. Клиника: синдромы: болевой синдром, СИРС, диспептический синдром(рвота, вздутие живота, нарушение дефекации), интоксикационный синдром (больной не может есть, спать…), ДВС-синдром. Признаки поражения систем органов. Нарушение микроциркуляции.

Симптом Мейо-Робсона- боль при пальпации в левом реберно- позвоночном углу.

Симптом Воскресенского- ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Главные признаки: острая боль в подложечной области или опоясывающего характера, многократная мучительная рвота, метеоризм, появляется сердечно-сосудистая недостаточность. Изменение содержания амилазы в крови, диастазы в моче.

Варианты течения: - гипертензионно-протоковая форма: боли(панкреатическая колика), феномен «уклонения» ферментов, механич. Желтуха.

-первично-ацинарная форма: (ишемия+протеолиз):нестерпимые боли, акроцианоз, снижение АД, диуреза, шок, перитонит

Диагностика: жалобы,анамнез, физикальное обследование, лабораторное исследование (исследование ферментов-амилаза и липаза крови, диастаза мочи)

Узи,рентгенологические методы(обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноскопия желудка и ДПК), КТ, Лапароскопия. ФГДС с осмотром Фатерова сосочка, бактериологические методы исслед. Чрезкожная пункция под контролем УЗИ или КТ.

Дифф.д-ка: Обострение язвы желудка. и 12-к-ки(ФГДС. УЗИ, амилаза.диастаза, липаза),

Перфоративная язва жд. и 12-кишки(Рентгенография бр.пол.стоя, Узи, ферменты, лапароскопия),

О.Аппендицит(Узи. Ферменты Липаза),

О.Пиелонефрит(Узи, анализы мочи. Ферменты),

ОКН(Рентгенография бр.полости стоя. Узи. Ферменты, лапароскопия)

Острый гастроэнтерит(ФГДС, Узи, Ферменты),

Мезентеральный тромбоз(Узи+ допплерография,лапароскопия),

Разрыв аневризмы бр.аорты(Узи, лапар.),

Инфаркт.Миокарда(Узи, ЭКГ, Ферменты)

2))). Грыжей называется выхождение тканей или органов брюшной полости через естественные или/и искусственные отверстия в стенках брюшной полости в соседние ткани под кожу или др полости, а так же в нормальные и/или патологически образованные карманы и/или складки брюшины. Классификация грыж по локализации. Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота);Внутренние (внедряющиеся в recessus intersigmoideus): Внутрибрюшные внутренние грыжи (брыжеечно-пристеночные, грыжи отверстия Винслова);Брюшно-грудные грыжи (Диафрагмальные грыжи;Аплазия диафрагмы;Грыжи естественных отверстий диафрагмы). Классификация грыж по происхождению (Врожденные;Приобретенные,травматические, послеоперационные, искусственные) .Классифи­кация грыж по клиническому течению: Неосложненные (вправимые, свободные); Осложненные (невправле­нием);с явлениями копростаза (coprostasis);с явлениями воспаления (inflamata);с явлениями ущемления (incarcerata);) с повреждением содержимого грыжевого мешка.), врожденная, приобретенная, свободная. Рецидивное. Для грыж обязательно наличие трех элементов: грыжевых ворот(отверстие, через которое выходит грыжевое содержимое), грыжевого содержимого (любой орган брюшной полости) и грыжевого мешка(брюшина, которая выстилает снаружи область для выхождения грыжи). Стадии паховых грыж: Начинающаяся грыжа (hernia incipiens). В этой стадии формируется грыжевой мешок; Неполная г рыжа (hernia incomplete). Грыжевой меток занимает паховый канал, но из наружного пахового отверстия он не выходит (hernia canacularis); Полная грыжа (hernia completa). Грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку (hernia inguinalis);Паховомошоночная грыжа. Грыжевой мешок спускается в мошонку (hernia scrotales); Грыжа огромных размеров (hernia per magna).Для грыж других локализаций отсутствует пахово-мошоночная стадия, и 4-й стадией является грыжа огромных размеров. Этиология: Местные причины образования грыж характеризуются особенностями анатомического строения в области грыжевых ворот. Это наличие «слабых» мест брюшной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное кольца, белая линия живота, спигелевая линия и др.). Предрасполагающими общими факторами являются: наследственность, пол, возраст, особенности телосложения, степень упитанности.К производящим причинам относятся факторы, вызывающие повышение внутрибрюш­ного давления и ослабления брюшной стенки. Это тяжелый физический труд, вынашивание беременности, запоры, затруднение мочеиспускания, кашель и др. Патогенез: Данные морфологических исследований участков мышц и апоневроза, взятых во время выполнения вентропластики, свидетельствуют об их рубцовом перерождении, наличии гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических волокон. В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Особенно сложен патогенез гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих грыж. Передняя брюшная стенка таких больных теряет своё анатомо-морфологическое и функциональное совершенство, заложенное природой. В результате длительного «ношения» грыжи мышечная ткань замещается в основном грубоволокнистой соединительной и жировой тканью, наблюдается редукция кровотока. Полное замещение в некоторых участках мышечной ткани липоматозом и фиброзом говорит о длительно развивающихся процессах атрофии и склероза в мышцах передней брюшной стенки, особенно выраженных при наличии у больных больших и гигантских вентральных грыж. Хирурги установили определённую взаимосвязь между морфологическими изменениями и функциональным состоянием мышц передней брюшной стенки при грыжах. Согласно этой гипотезе, каждая мышца, являясь отдельным органом с основным свойством сокращения, при формировании грыжи утрачивает медиальную точку прикрепления. Возникающие изменения нарушают биомеханические свойства мышц передней брюшной стенки. Способность их к сокращению постепенно утрачивается, что обусловливает ещё большее расхождение краёв и увеличение размеров грыжевого дефекта. Данные морфологических исследований прямых и боковых мышц живота у больных с грыжей свидетельствуют об атрофии мышц вследствие уменьшения более чем в 4 раза объёма мышечных волокон, нарушении их пучкового строения на фоне соединительнотканного и жирового перерождения, что в конечном итоге обусловливает нарушение функции передней брюшной стенки.

Вентральные грыжи являются фактором, способствующим спайкообразованию в брюшной полости. Процесс спайкообразования тесным образом связан с травмированием органов в грыжевом мешке. Если при малых грыжах белой линии, пупка или околопупочной области спаек почти нет, то с развитием грыжи и, особенно, при гигантских формах, спаечный процесс, локализуясь в грыжевом мешке, приобретает распространённый в пределах брюшной полости характер. Задача: №23. Абсцесс Дугласова пространства. Наличие выпота, который не был удален после операции - хирургом. Санация и дренирование абсцесса через прямую кишку.

№24. 1. Острая Кишечная Непроходимость. Классификация. Этиология, патогенез. ОКН -состояние характеризующееся выраженным нарушением и прекращением продвижения и эвакуации содержимого кишечника в направлении от желудка к заднему проходу, сопровождающаяся характерной клинической картиной, морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями, представляющими угрозу для жизни больного. К лассификация. Механическая непроходимость. По механизму развития:1)Обтурационная. а)закрытие просвета опухолями, инородными телами, глистами, копролитами; б)сдавление извне опухолями, воспалительными инфильтратами, метазтазами, воспалит. лимфоузлами, спайками. 2)Странгуляционная: а)заворот; б)узлообразование; в) спаечная непроходимость; г)внутренние ущемлённые грыжи; д) инвагинации. 3)Смешанные формы: инвагинацияонная,спаечная непроходимость. По уровню препятствия: высокая(тонкокишечная), низкая(толстокишечная). Динамическая непроходимость а)спастическая; б)паралитическая.. Э тиология: Механические причины. 1.Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота. а)Спайки. б) Грыжи живота (наружные и внутренние). в)Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки). г)Врожденные тяжи брюшины. д)Сдавление кишки снаружи (опухоль, абс­цесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз. 2.Патология кишечника. а)Опухоли (доброкачественные, злокачествен­ные, метастазы). б)Воспалительные заболевания (болезнь Кро­на, дивертикулит, лучевой энтерит). в)Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия). г)Инвагинация. д)Травма (гематома двенадцатиперстной киш­ки, особенно на фоне введения антикоагу­лянтов и при гемофилии). 3.Обтурация кишки. а)Инородные тела. б)Безоары. в)Желчные камни. г)Каловые камни. д)Меконий. е)Бариевая взвесь. ж)Гельминтоз (клубок аскарид). Функциональные причины: 1)Паралитическая непроходимость. 2)Спастическая непроходимость. 3)Болезнь Гиршспрунга. 4)Псевдообструкция кишечника. 5)Острые нарушения мезентериального кровооб­ращения. а)Окклюзия брыжеечной артерии. б)Окклюзия брыжеечной вены. Патогенез: наибольшие патофизиологические сдвиги возникают при странгуляционной ОКН. Со сдавлением возникает стаз крови в венах и капиллярах кишки и брызжейки. Пропитывание ворсинок слизистой с нарушением всасывательной способности, образование кровоизлияний в брызжейки. Выход большого кол-ва крови и жидкости из сосудистого русла. При сдавлении сдавливаются нервные рецепторы происходит раздражение вегетативных и вертебро-спинальных центров появляется-болевой синдром. Болевой синдром усугубляет явление шока-происходит выброс глюкокортикоидов. Перистальтика сменяется парезом. Растяжение кишки с повышением проницаемости ее стенки. Пропотевание жидкой части крови и электролитов в просвет кишки и брюшную полость с нарушением белкового и водно-солевого обмена. Нарастание внутрикишечного давления-возникает порочный круг. Гиперпродукция микрофлоры. Прогрессирование перитонита с образованием токсинов и выраженной интоксикацией. Усугубление проявления шока в результате вазомоторных расстройств и депонирования крови. Ишемия органов. Развитие полиорганной недостаточности. 2))). Прямая, косая паховые грыжи. Механизм образования. Диагностика, дифф.д-ка,лечение. Прямая паховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, через наружное пах. Кольцо в подкожную клетчатку.Грыжевой мешок кнутри от семенного канатика. У пожилых чаще. Бывают двусторонними, имеют окр форму. Проблема в задней стенке пах. Канала. Косая паховая грыжа – грыжевой мешок выходит через латеральную паховую ямку. Грыжевой мешок снаружи от семенного канатика или круглой связки матки. Проходит через весь пах. канал. Через наружное отверстие пахового канала, затем в мошонку. Чаще у молодых. Форма овоидная. Клиника:, Наличие исчезающих в горизонтальном положении припухлости на брюшной стенке; боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, наличие дефекта (отверстие или канал определяемый пальцем после вправления грыжи; Наличие кашлевого толчка; наличие органов брюшной полости в мешке). Диагностика Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабор. Исследование, УЗИ, симптом кашлевого толчка. Дифференциальная диагностика: Прямую с косой: косая повторяет ход пах. канала, прямая- проходит в прямом направлении через пах. промежуток, выпячивая впереди себя поперечную фасцию; косая-бывает врожденной чаще в детском и среднем возрасте, прямая- врожденной не бывает чаще в пожилом возрасте; косая-семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка, прямая- семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая-продолговатая форма, прямая-округлая или овальная. Косая- чаще односторонняя. Прямая- чаще двухсторонняя особенно у пожилых. Дифференциальный диагноз проводится с бедренной грыжей (у бедренной грыжевые ворота ниже пупартовой связке, отриц. симптом кашлевого толчка, УЗИ), с лимфаденитом, с водянкой семенного канатика (распологается в мошонке и с паховым каналом не связана), доброкачественные опухоли подкожной клетчатки(отриц. кашлевой толчок). С метастазами рака в пах. Лимфоузлы: УЗИ + биопсия. Лечение оперативное при отсутствии противопоказаний (Преклонный возраст при наличии нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (эти нарушения являются противопоказаниями и в более молодом возрасте); Декомпенсированные пороки сердца; Неоперабельные злокачествен­ные образования; Тяжелые заболевания почек, печени и др; Истощение (кахексия), ожирение (крайней степени).Временные противопоказания к грыжесечению: инфекционные заболевания, обострение туберкулеза, болезнь Боткина, сифилис, ВИЧ, наличие источников эндогенной инфекции.). Этапы: 1. доступ,2.выделение грыжевого мешка, 3. Вправление грыжевого содержимого, 4. отсечение грыж. мешка, 5. Прошивание около основания, 6. Пластика грыж. Ворот, 7. Ушивание раны 1.грыжесечение 2.Пластика грыжевых ворот: при косых укрепление передней стенки пах канала(жирару, кимбаровскому, мартынову) и задней стенки(Бассини, постемскому, кукуджанову); при прямых - укрепление задней стенки. Задача: Аппендикулярный абсцесс. Хирург. лечение: дренирование аппендикулярного абсцесса.

№25. 1))).Классификация острого панкреатита. Осложнения. Классификация:1. Отечный паннкреатит 2. Панкреонекроз стерильный. -По характеру некротических поражений(жировой, геморрагический, смешанный) -По локализации процесса (головка, тело, хвост, с поражением 2-х и более отделов поджелудочной железы) -По распространенности (мелкоочаговый,- крупноочаговый, субтотально-тотальный) или (ограниченный, распространенный). 3. Панкреонекроз инфицированный. -По характеру некротических поражений(жировой, геморрагический, смешанный) -По локализации процесса (головка, тело, хвост, с поражением 2-х и более отделов поджелудочной железы) -По распространенности (мелкоочаговый,- крупноочаговый, субтотально-тотальный) или (ограниченный, распространенный). Осложнения: местные (в доинфекционную фазу: панкреатический и парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит ферментативный, аррозивные кровотечения, эрозивные кровотечения в просвет ЖКТ, механическая желтуха.Псевдокиста стерильная. в фазу инфицирования: панкреатический абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит фиброзно-гнойный, псевдокиста инфицированная, внутренние и наружные панкреато-желудочные и кишечные свищи, эрозивные и аррозивные кровотесения в просвет ЖКТ, возможна механическая желтуха.) Системные осложнения острого панкреатита: Шок, Сепсис, ДВС-синдром, Полиорганная.нед-ть, энцефалопатия, психозы, перикардиальный и плевральный выпот, Острый респираторный дистресс-синдром) 2))). Врожденная паховая грыжа. Механизм возникновения, клиника, диагностика, диф.д-ка. лечение. Врожденной паховой грыжей называется грыжа у которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Клинически может проявляться в любом возрасте. Нет стадий в клинической картине. При наличии производящих факторов она сразу становится пахово – мошоночной,у детей часто сочетается с крипторхизмом. Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал. Клиника: Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах ••• Появляется во время повышения внутрибрюшного давления (при крике или натуживании) ••• Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь ••• Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика — признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки) •• Операционные находки у мужчин ••• Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко ••• Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует ••• Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего. Диагностика Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабор.Исследование, УЗИ, симптом кашлевого толчка. Дифференциальная. Диагностикака: Отличие врожденной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света - электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. -Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета. • Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру–Краснобаеву. Этапы операции: •• Выделение грыжевого мешка •• Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость •• Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка •• Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик) •• Иссечение остальной части грыжевого мешка •• Пластика передней стенки пахового канала ••• Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика ••• Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2–3 шёлковыми швами. Задача: Ушивание перфоративной язвы. Санация и дренирование брюшной полости.

№26. 1))). ОКН. классификация.Этиология патогенез. ОКН -состояние характеризующееся выраженным нарушением и прекращением продвижения и эвакуации содержимого кишечника в направлении от желудка к заднему проходу, сопровождающаяся характерной клинической картиной, морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями, представляющими угрозу для жизни больного. К лассификация. А. Механическая непроходимость. По механизму развития:1)Обтурационная. а)закрытие просвета опухолями, инородными телами, глистами, копролитами; б)сдавление извне опухолями, воспалительными инфильтратами, метазтазами, воспалит. лимфоузлами, спайками. 2)Странгуляционная: а)заворот; б)узлообразование; в) спаечная непроходимость; г)внутренние ущемлённые грыжи; д) инвагинации. 3)Смешанные формы: инвагинацияонная,спаечная непроходимость. По уровню препятствия: высокая(тонкокишечная), низкая(толстокишечная); Б. Динамическая непроходимость а)спастическая; б)паралитическая. Э тиология: Механические причины. 1.Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота. а)Спайки. б) Грыжи живота (наружные и внутренние). в)Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки). г)Врожденные тяжи брюшины. д)Сдавление кишки снаружи (опухоль, абс­цесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз. 2.Патология кишечника. а)Опухоли (доброкачественные, злокачествен­ные, метастазы). б)Воспалительные заболевания (болезнь Кро­на, дивертикулит, лучевой энтерит). в)Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия). г)Инвагинация. д)Травма (гематома двенадцатиперстной киш­ки, особенно на фоне введения антикоагу­лянтов и при гемофилии). 3.Обтурация кишки. а)Инородные тела. б)Безоары. в)Желчные камни. г)Каловые камни. д)Меконий. е)Бариевая взвесь. ж)Гельминтоз (клубок аскарид). Функциональные причины: 1)Паралитическая непроходимость. 2)Спастическая непроходимость. 3)Болезнь Гиршспрунга. 4)Псевдообструкция кишечника. 5)Острые нарушения мезентериального кровооб­ращения. а)Окклюзия брыжеечной артерии. б)Окклюзия брыжеечной вены. Патогенез: наибольшие патофизиологические сдвиги возникают при странгуляционной ОКН. Со сдавлением возникает стаз крови в венах и капиллярах кишки и брызжейки. Пропитывание ворсинок слизистой с нарушением всасывательной способности, образование кровоизлияний в брызжейки. Выход большого кол-ва крови и жидкости из сосудистого русла. При сдавлении сдавливаются нервные рецепторы происходит раздражение вегетативных и вертебро-спинальных центров появляется-болевой синдром. Болевой синдром усугубляет явление шока-происходит выброс глюкокортикоидов. Перистальтика сменяется парезом. Растяжение кишки с повышением проницаемости ее стенки. Пропотевание жидкой части крови и электролитов в просвет кишки и брюшную полость с нарушением белкового и водно-солевого обмена. Нарастание внутрикишечного давления-возникает порочный круг. Гиперпродукция микрофлоры. Прогрессирование перитонита с образованием токсинов и выраженной интоксикацией. Усугубление проявления шока в результате вазомоторных расстройств и депонирования крови. Ишемия органов. Развитие полиорганной недостаточности. 2))). Прямая, косая паховые грыжи. Механизм образования. Диагностика, дифф.д-ка,лечение. Прямая паховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, через наружное пах. Кольцо в подкожную клетчатку.Грыжевой мешок кнутри от семенного канатика. У пожилых чаще. Бывают двусторонними, имеют окр форму. Проблема в задней стенке пах. канала. Косая паховая грыжа – грыжевой мешок выходит через латеральную паховую ямку. Грыжевой мешок снаружи от семенного канатика или круглой связки матки. Проходит через весь пах. канал. Через наружное отверстие пахового канала, затем в мошонку. Чаще у молодых. Форма овоидная. Клиника:, Наличие исчезающих в горизонтальном положении припухлости на брюшной стенке; боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, наличие дефекта (отверстие или канал определяемый пальцем после вправления грыжи; Наличие кашлевого толчка; наличие органов брюшной полости в мешке). Диагностика Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабор. Исследование, УЗИ, симптом кашлевого толчка. Дифференциальная диагностика: Прямую с косой: косая повторяет ход пах. канала, прямая- проходит в прямом направлении через пах. промежуток, выпячивая впереди себя поперечную фасцию; косая-бывает врожденной чаще в детском и среднем возрасте, прямая- врожденной не бывает чаще в пожилом возрасте; косая-семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка, прямая- семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая-продолговатая форма, прямая-округлая или овальная. Косая- чаще односторонняя. Прямая- чаще двухсторонняя особенно у пожилых. Дифференциальный диагноз проводится с бедренной грыжей (у бедренной грыжевые ворота ниже пупартовой связке, отриц. симптом кашлевого толчка, УЗИ), с лимфаденитом, с водянкой семенного канатика (распологается в мошонке и с паховым каналом не связана), доброкачественные опухоли подкожной клетчатки(отриц. кашлевой толчок). С метастазами рака в пах. Лимфоузлы: УЗИ + биопсия. Лечение оперативное при отсутствии противопоказаний (Преклонный возраст при наличии нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (эти нарушения являются противопоказаниями и в более молодом возрасте); Декомпенсированные пороки сердца; Неоперабельные злокачествен­ные образования; Тяжелые заболевания почек, печени и др; Истощение (кахексия), ожирение (крайней степени).Временные противопоказания к грыжесечению: инфекционные заболевания, обострение туберкулеза, болезнь Боткина, сифилис, ВИЧ, наличие источников эндогенной инфекции.). Этапы: 1. доступ,2.выделение грыжевого мешка, 3. Вправление грыжевого содержимого, 4. отсечение грыж. мешка, 5. Прошивание около основания, 6. Пластика грыж. Ворот, 7. Ушивание раны 1.грыжесечение 2.Пластика грыжевых ворот: при косых укрепление передней стенки пах канала(жирару, кимбаровскому, мартынову) и задней стенки(Бассини, постемскому, кукуджанову); при прямых - укрепление задней стенки. Задача: Острый восходящий варикотромбофлебит. Осложнение: 1). Переход тромбоза на глубокой вене. 2). ТЭЛА; Перевязка большой подкожной вены у устья (операция Троянова)

№27. 1. Обтурационная киш.непроходимость. Этиология.патогенез. Клиника.Д-ка.Л.диф-д-ка. Лечение. Обтурационная киш.непроходимость -может происходить вследствие закупорки кишечной трубки изнутри(стенозирующими опухолями, инородным телом, желчным камнем)и при Сдавление кишки извне измененными соседними органами, опухолями и их метастазами, воспалительными инфильтратами, спайками, кровоснабжение кишки - Не нарушается

 

Патогенез: наибольшие патофизиологические сдвиги возникают при странгуляционной ОКН. Со сдавлением возникает стаз крови в венах и капиллярах кишки и брызжейки. Пропитывание ворсинок слизистой с нарушением всасывательной способности, образование кровоизлияний в брызжейки. Выход большого кол-ва крови и жидкости из сосудистого русла. При сдавлении сдавливаются нервные рецепторы происходит раздражение вегетативных и вертебро-спинальных центров появляется-болевой синдром. Болевой синдром усугубляет явление шока-происходит выброс глюкокортикоидов. Перистальтика сменяется парезом. Растяжение кишки с повышением проницаемости ее стенки. Пропотевание жидкой части крови и электролитов в просвет кишки и брюшную полость с нарушением белкового и водно-солевого обмена. Нарастание внутрикишечного давления-возникает порочный круг. Гиперпродукция микрофлоры. Прогрессирование перитонита с образованием токсинов и выраженной интоксикацией. Усугубление проявления шока в результате вазомоторных расстройств и депонирования крови. Ишемия органов. Развитие полиорганной недостаточности.

Клиника: синдромы: болевой(спазмы, очень сильные боли),диспептический(тошнота, рвота, нарушение дефекации,запор), интоксикационный, СИРС. Симптомы: боль, рвота, усиление перистальтики, ассиметрия.Симптом Валя(растянутая кишечная петля), Симптом.Кивуля-металлический оттенок перкуторного звука. Симптом Склярова-шум плеска). Ректально: симптом Гиршпрунга:слабость и зияние сфинктера прямой кишки. Симптом Обуховской больницы-расширение ампулы прямой кишки. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование, обзорная рентгенография брюшной полости стоя(чаши Клойбера).По показаниям: лапароскопия, пассаж бария по кишечнику, эндоскопическое обследование ободочной кишки, прямой кишки. Диф.д-ка: -острый панкреатит(обзорная рентгенография брюшной полости стоя,УЗИ, ферменты),

-Острый гастроэнтерит(обзорная рентгенография брюшной полости стоя,ФГДС),

-перфоративная язва желудка (обзорная рентгенография брюшной полости стоя, лапароскопия)

-почечная колика(обзорная рентгенография брюшной полости стоя, УЗИ)

-желчная колика(обзорная рентгенография брюшной полости стоя, УЗИ)

-острые кишечные кровотечения(дифференцировать с инвагинациями)- обзорная рентгенография брюшной полости стоя, эндоскопическое исследование толстой и прямой кишки по показаниям. Лечение: при механической киш. непроходимости- лечение в основном хирургическое. Отдельные виды обтурационной киш. непроходимости в ранние сроки, это прежде всего копростаз и инвагинация-допустимо лечить консервативно. При копростазе-сифонная клизма, инвагинацию-попробовать расправить руками. 1 Консервативное лечение: диета-голод до восстановления проходимости, Инфузионно-трансфузионная терапия (коррекция водно-электролитных нарушений и детоксикация), по показаниям-антибиотикопрофилактика, газоотводная трубка в прямую кишку, назогастральная интубация. 2. Оперативное лечение: одноэтапное, двухэтапное, трехэтапное(реконструктивная колонопластическая операция с восстановлением проходимости кишки). Первичное наложение анастомозов при ОКН возможно только в редких случаях на тонкой кишке, т.к. искусственно создаваемые тонко-кишечный свищ сам по себе несет угрозу для жизни больного. В остальных случаях-проводится многоэтапное хирургическое лечение.

Хирург. Многоэтапное лечение: 1этап:наложение двухствольного anus praeter naturalis или цекостомы, или проводится резекция кишки

2 этап:после восстановления больного и подготовки кишечника, накладывается межкишечный анастомоз. Если наложили колостому-одновременно 2 этап не ушивают, то ушивают в 3 этапе.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: