Стеноз с непроходимостью выходного отверстия привратника или двенадцатиперстной кишки может быть связан с рубцеванием или со спазмом и воспалительным отеком, сопровождающими острую язву. Клиника: 1.Стадия компенсированного стеноза(не больше 2-х раз в неделю рвота свежей пищей-рефлекторная, остаточное кол-во пищи в желудке до 500 мл. 2.Стадия субкомпенсированного стеноза(рвота ежедневная свежей пищей, остаточная пища от 0,5 до 1литра. Эвакуация из желудка (от 2 до 6 часов), желудок умеренно увеличен, дефицит питания меньше 10 кг). 3.Стадия декомпенсации(рвота по нескольку раз в день старой затхлой пищей,остаточное кол-во пищи более 1 литра,большой желудок, эвакуация задерживается более чем на 6 часов, дефицит питания более 10 кг, водно-электролитные нарушения). Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное исследование(биохимия), ФГДС, рентгеноскопия желудка 12 п.к. Лечение: предоперационная подготовка(компенсировать состояние больного).
Резекция желудка вместе с язвой осложненной стенозом(если нормальное состояние больного)
Если состояние больного тяжелое-ваготомия с пилоропластикой
Виды пилоропластики: пилоропластика по Микуличу, гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз
Задача:. Аппендикулярный инфильтрат. Консервативное лечение.
№28. 1. Странгуляционная киш.непроходимость. Понятие, виды, причины. К.Д. Л. Странгуляционная КН-это такая киш.непроходимость, при которой одновременно с кишкой сдавливается ее брызжейка с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу же в той или иной степени нарушается питание кишечной стенки. Завороты -закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси Различают завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишки. Виды Странгуляционной киш.непроходимости: заворот, узлообразование, некоторые виды спаечной непроходимости и некоторые виды ущемлений. Этиология:.а) врожденная и приобретенная чрезмерно длинная брыжейка кишки, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. г) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель. Клиника: синдромы: болевой(спазмы, очень сильные боли),диспептический(тошнота, рвота, нарушение дефекации,запор), интоксикационный, СИРС. Симптомы: боль, рвота, усиление перистальтики, ассиметрия.Симптом Валя(растянутая кишечная петля), Симптом.Кивуля-металлический оттенок перкуторного звука. Симптом Склярова-шум плеска). Ректально: симптом Гиршпрунга:слабость и зияние сфинктера прямой кишки. Симптом Обуховской больницы-расширение ампулы прямой кишки.
Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование, обзорная рентгенография брюшной полости стоя(чаши Клойбера).По показаниям: лапароскопия, пассаж бария по кишечнику, эндоскопическое обследование ободочной кишки, прямой кишки. Лечение: при механической киш. непроходимости- в основном хирургическое.
1 Консервативное лечение: диета-голод до восстановления проходимости, Инфузионно-трансфузионная терапия (коррекция водно-электролитных нарушений и детоксикация), по показаниям-антибиотикопрофилактика, газоотводная трубка в прямую кишку, назогастральная интубация
2. Оперативное лечение: одноэтапное, двухэтапное, трехэтапное(реконструктивная колонопластическая операция с восстановлением проходимости кишки).
Первичное наложение анастомозов при ОКН возможно только в редких случаях на тонкой кишке, т.к. искусственно создаваемые тонко-кишечный свищ сам по себе несет угрозу для жизни больного. В остальных случаях-проводится многоэтапное хирургическое лечение.
Хирург. Многоэтапное лечение: 1этап:наложение двухствольного anus praeter naturalis или цекостомы, или проводится резекция кишки
2 этап:после восстановления больного и подготовки кишечника, накладывается межкишечный анастомоз. Если наложили колостому-одновременно 2 этап не ушивают, то ушивают в 3 этапе.
2. Грыжи белой линии живота. Анатомические данные. К.Д.Л. Диф.д-ка. Методы операций. Белая линия живота представляет собой переплетение волокон апоневроза в виде ромбовидных образований разной величины. Выхождение органов брюшной полости через эти щели в апоневрозе называют грыжей белой линии живота (hernia linia alba). Белая линия живота — это узкая сухожильная пластинка между прямыми мышцами живота между лобком и мечевидным отростком грудины. У прямой мышцы живота, формирующую данную область, есть от 3—6 сухожильные перемычки. Причиной грыжеобразования в этой зоне является врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани белой линии живота. Подчас это приводит к ее истончению и расширению, появлению отверстий в белой линии и образованию диастаза прямых мышц живота (расхождению прямых мышц живота). Ширина белой линии в норме составляет 1—3 см, а при ее изменении более может достигать 10 см, в зависимости от степени диастаза. Грыжа белой линии чаще возникает у мужчин 20—30 летнего возраста. Типичным местом локализации является эпигастральная часть белой линии. К предрасполагающим факторам, ослабляющим соединительную ткань белой линии живота, относят:наследственную слабость соединительной ткани;ожирение;послеоперационные рубцы. Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:физическое перенапряжение;запоры;беременность;асцит;длительный кашель. Стадии грыж белой линии живота: 1.Предбрюшинная липома; 2.Начинающееся выпячивание брюшины; 3.Сформировавшийся грыжевой мешок. По локализации различают: Надчревные; Подчревные;Околопупочные. На стадии липомы через щелевидные дефекты белой линии живота выпячивается предбрюшинный жир. Затем образуется грыжевой мешок - это уже начальная стадия. При появлении расхождения мышц (диастаза) и прогрессировании процесса в грыжевой мешок попадает часть сальника или участок стенки тонкой кишки. Грыжа сформировалась: в области белой линии живота возникает плотное болезненное образование, грыжевые ворота (через которые выходят органы брюшной полости) обычно овальной или округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12 см. Нередко возникают множественные грыжи белой линии живота, располагающиеся одна над другой. Болевой синдром выражен даже на ранних стадиях грыжи белой линии живота, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки. Симптомы грыжи белой линии живота: болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах; боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях; расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота; тошнота, иногда рвота. Диагностика: Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабор. Исследование,, симптом кашлевого толчка.обследование у хирурга; рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия); герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи; УЗИ грыжевого выпячивания; компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Дифференцировать Больные с грыжей белой линии живота должны быть обязательно обследованы рентгенологически (а также эндоскопически) для исключения в первую очередь язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение грыжи белой линии живота: Хирург. Лечение: грыжесечение, пластика по Мейо,по Сапежко, по Дьяконову. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, осмотре содержимого, удалении части сальника (что бывает наиболее часто). Брюшину зашивают непрерывным или кисетным кетгутовым швом, после чего выполняют пластику апоневроза, сшивая листки апоневроза в виде дубликатуры. герниопластика: 1) Пластика местными тканями - ушивание дефекта белой линии живота с ликвидацией возможного диастаза прямых мышц. Однако из-за слабости соединительной ткани и значительной нагрузки на швы после операции в 20-40% случаев возникают рецидивы (повторное образования грыжи). 2) Пластика с применением синтетических протезов - установка сетки для закрытия дефекта апоневроза после устранения диастаза прямых мышц при грыже белой линии живота. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом. Особенностью хирургического лечения грыж белой линии живота является то, что устранения только одной грыжи недостаточно. Необходимо устранение диастаза прямых мышц живота. Задача: Деструктивный холецистит. Местный перитонит. Оперативное лечение.
№29.1.Динамическая кишечная непроходимсть. Виды, клиника, диагностика, Диф.д-ка. Принципы консервативного и оперативного лечения. Динамическая кишечная непроходимость-развивается вследствии нарушения сократительной функции мышечного слоя кишечной стенки; -Спастическая-происходит спастическое сокращение и дискоординация движения петель кишечника, что препятствует прохождению из них кишечного содержимого. -Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым. Возникает парез мышц кишки, вплоть до паралича. Клиника: синдромы: болевой(спазмы, очень сильные боли),диспептический(тошнота, рвота, нарушение дефекации,запор), интоксикационный, СИРС. Симптомы: боль, рвота, усиление перистальтики, ассиметрия.Симптом Валя(растянутая кишечная петля), Симптом.Кивуля-металлический оттенок перкуторного звука. Симптом Склярова-шум плеска). Ректально: симптом Гиршпрунга:слабость и зияние сфинктера прямой кишки. Симптом Обуховской больницы-расширение ампулы прямой кишки. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование, обзорная рентгенография брюшной полости стоя(чаши Клойбера).По показаниям: лапароскопия, пассаж бария по кишечнику, эндоскопическое обследование ободочной кишки, прямой кишки. Диф.д-ка: -острый панкреатит(обзорная рентгенография брюшной полости стоя,УЗИ, ферменты), -Острый гастроэнтерит(обзорная рентгенография брюшной полости стоя,ФГДС), -перфоративная язва желудка (обзорная рентгенография брюшной полости стоя, лапароскопия), -почечная колика(обзорная рентгенография брюшной полости стоя, УЗИ), -желчная колика(обзорная рентгенография брюшной полости стоя, УЗИ), -острые кишечные кровотечения(дифференцировать с инвагинациями)- обзорная рентгенография брюшной полости стоя, эндоскопическое исследование толстой и прямой кишки по показаниям. Лечение: при механической киш. непроходимости- в основном хирургическое. 1 Консервативное лечение: стимуляция кишечника(прозерин, убретид, электростимуляция кикишечника.) Стимулирующая клизма по Огневу. 2. Оперативное лечение: одноэтапное, двухэтапное, трехэтапное(реконструктивная колонопластическая операция с восстановлением проходимости кишки). Первичное наложение анастомозов при ОКН возможно только в редких случаях на тонкой кишке, т.к. искусственно создаваемые тонко-кишечный свищ сам по себе несет угрозу для жизни больного. В остальных случаях-проводится многоэтапное хирургическое лечение. Хирург. Многоэтапное лечение: 1этап:наложение двухствольного anus praeter naturalis или цекостомы, или проводится резекция кишки. 2 этап:после восстановления больного и подготовки кишечника, накладывается межкишечный анастомоз. Если наложили колостому-одновременно 2 этап не ушивают, то ушивают в 3 этапе. 2. Осложнение варикозной болезни. К.Д.Л. Осложнения варикозной болезни: кровотечения, варикотромбофлебит. трофическая язва, рожистое воспаление. Клиника: Варикозно расширенные вены на ноге, телеангиоэктазии,ретикулярные вены, синдром тяжелых ног, преходящий или постоянный отек, гиперпигментация, судороги и боли в икроножной мышце, трофические расстройства или язвы в области медиальной поверхности нижней трети голени. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальные методах обследования венозной системы пальпаторное определение локализации несостоятельной перфоративной вены, осмотр передней брюшной стенки, проверить артериальную пульсацию на стопе; лабораторное исследованиеультразвуковая допплерометрия, дуплексное сканирование, ренгеноконтрастная флебография, варикография, мрт, ультрасонография. Лечение: 1.Консервативное лечение: коррекция образа жизни(активное, физич. упражнения); Компрессионное лечение(бандажи, трикотаж); Лекарственное веноактивные препараты, повышающие тонус вен и улучшающие лимфодренажную функцию (детралекс); Для улучшения реологических свойств крови и устранении микроциркулятроных расстройств -ацетилсалициловую кислоту; местно-тонические средства(мази, крема, гели-гепарин)Физиотерапия и ЛФК. Оптимальное консервативное лечение: компрессия, системное лечение(веноактивные препараты), местное лечение(мази). 2.Склеротерапия. микросклеротерапия, эхо-склеротерапия. 3.Хирургическое: минифлебэктомия, флебэктомия, операция на глубоких венах коррекция спиралью, эндовидеоскопическая диссекция перфорантных вен, наружняя вальвулопластика. Задачи: Сопутствующее заболевание: Острый панкреатит. После холецистэктомии произвести наружное дренирование холедоха по Пиковскому.
№30. 1))). Язвенный стеноз привратника.Стадии. Клиника. Диагностика. Диффер.. д-ка. Л. Виды операций. -Стеноз с непроходимостью выходного отверстия привратника или двенадцатиперстной кишки может быть связан с рубцеванием или со спазмом и воспалительным отеком, сопровождающими острую язву. Клиника: 1.Стадия компенсированного стеноза(не больше 2-х раз в неделю рвота свежей пищей-рефлекторная, остаточное кол-во пищи в желудке до 500 мл. 2.Стадия субкомпенсированного стеноза(рвота ежедневная свежей пищей, остаточная пища от 0,5 до 1литра. Эвакуация из желудка (от 2 до 6 часов), желудок умеренно увеличен, дефицит питания меньше 10 кг). 3.Стадия декомпенсации(рвота по нескольку раз в день старой затхлой пищей,остаточное кол-во пищи более 1 литра,большой желудок, эвакуация задерживается более чем на 6 часов, дефицит питания более 10 кг, водно-электролитные нарушения). Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное исследование(биохимия), ФГДС, рентгеноскопия желудка 12 п.к. Диф. Д-ка: проводится чаще всего со стенозирующим раком пилорического отдела желудка. В пользу последнего говорят отсутствие язвенного анамнеза, низкая кислотность желудочного содержимого, пальпируемая опухоль, а также рентгенологические признаки рака желудка. Лечение: предоперационная подготовка(компенсировать состояние больного). Резекция желудка вместе с язвой осложненной стенозом(если нормальное состояние больного). Если состояние больного тяжелое-ваготомия с пилоропластикой. Виды пилоропластики: пилоропластика по Микуличу, гастродуоденоанастомоз по Жобуле, гастроэнтероанастомоз.ваготомия.
2))). Рак щитовидной железы. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Классификация: Фолликулярный, медуллярный, папиллярный, недифферинцированный, неклассифицируемый злокачественный рак. Клинические стадии: I —одиночная опухоль в железе без ее деформации, прорастания в капсулу и ограничения смещаемости 2 А — одиночная или множественные опухоли железы, вызывающие ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости Регионарные и отдаленные mts отсутствуют 2 Б — одиночная или множественные опухоли железы, вызывающие ее деформацию,, наличие смещаемых mts в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи III — опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость опухоли ограничена, mts в смещаемые лимфатические узлы. IV — опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы.Mts в лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы. Клиника: быстрое увеличение размеров зоба или нормальной щитовидной железы, увеличение ее плотности, изменение контуров. Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотаниня. При сдавлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость. В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные метастазированием опухоли. Часто больные жалуются на боли в области уха и затылка. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование, УЗИ, биопсия контролем УЗИ. КТ Лечение: комплексное: оперативное, лучевое, химиотерапия, гормонотерапия. Операции: тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с перешейком. Задача Острый панкреатит. Ферментативный перитонит. Дренирование брюшной полости на лапароскопии. Консервативное лечение.
№31. 1))). Лечение острого панкреатита. Показания к операции. Виды операций. Консервативное лечение. Интенсивная терапия, инфузионно-трансфузионая терапия(дезинтоксикационная, коррекция водно-электролитного баланса, обезболевание, диета, спазмолитики, а/б-терапия,антибиотикопрофилактика, прерывающая терапия(окреотид), коррекция функций органов и систем, экстракорпоральная детоксикация(гемосорбция, плазмафорез) и ГБО. Оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению. 1)Инфицированный панкреонекроз и осложнения. 2)Другие осложнения, требующие хирургического лечения по абсолютным показаниям. 3)Панкреонекроз при билиарном панкреатите. 4)Отсутствие эффекта от консервативной терапии при неинфицированном панкреонекрозе со стойкой или прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Виды операций. 1)направленные на санацию и дренирование поджелудочной железы и окружающих тканей. 2)Направленные на коррекцию осложнений острого панкреонекроза. 3)Направленные на декомпрессию панкреато и желчевыводящих путей.Операции при инфекционных формах панкреонекроза. Методы дренирования: 1). Закрытые, 2).открытая панкреатооментобурсостомия+лапаростомия, люмботомия; 3. Полуоткрытые(многопросветные дренажи). Операции при инфицированной форме панкреонекроза 1)Вскрытие и дренирование абсцессов. 2)некросеквестрэктомия. 3)Марсупиализация поджелудочной железы 4)Этапные некрсеквестрэктомия с формированием панкреатоментобурсостомы, лапаростомы и поясничных контрапертур. 2))). Бедренная грыжа (hernia femoralis). Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.
Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении).Внутренним отверстием бедренного канала называется пространство, ограниченное сверху пупартовой связкой, снизу — надкостницей лонной кости, медиально — жимбернатовой связкой, а снаружи — бедренной веной.Пространство между пупартовой связкой, краем подвздошной кости и лонной кости делится подвздошно-гребешковой связкой на два отдела, наружный — lacuna musculorum, в котором проходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв (m. ileopsoas et n. femoralis), и внутренний — lacuna vasorum, где располагается бедренная артерия и кнаружи от неё — бедренная вена. В медиальном углу lacuna vasorum располагается небольшая жимбернатова связка.Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка скарповского треугольника, ограниченная серповидным краем широкой фасции бедра и прикрытая решетчатой пластинкой, через которую большая подкожная вена впадает в бедренную вену. Классификация бедренных грыж: Мышечно-лакунарные (грыжи Гессельбаха) и Сосудисто-лакунарные ( срединная;типичная боковая;лакунарной связки;гребешковой связки). Грыжа развивается постепенно. Сначала в месте формирующейся грыжи появляются покалывающие боли при тяжелой физической нагрузке. В начале заболевания боли мало беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время на границе между пахом и бедром появляется выпячивание, которое увеличивается при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно образование все больше увеличивается, приобретает округлую или овальную форму и нередко перестает вправляться в брюшную полость. Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее, отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке. Клиника: появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении; неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.наличие дефекта(отверстие или канал определяемый пальцем после вправления грыжи; Наличие кашлевого толчка; наличие органов брюшной полости в мешке).
Диагностика: обследование у хирурга; ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки; герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи; УЗИ грыжевого выпячивания, мочевого пузыря, яичников. Дифференциальный диагноз бедренной грыжи следует проводить с варикозным узлом (УЗИ), фибролипома(+синдром кашлевого толчка), лимфаденопатия, паховой грыжей(грыжевой мешок у бедренной грыжи выше пупартовой связки). С метастазами в пах. лимфоузлы (УЗИ+биопсия). Лечение: Лечение бедренной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара. Операции при бедренной грыже (герниопластика): 1) Классическая пластика местными тканями — она заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента. 2) Пластика с применением синтетических протезов (сетка) — при этом синтетический протез может размещаться перед брюшиной, а ушивание бедренного канала не производится. При такой операции госпитализация длится в среднем 2-3 дня в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10—12 день.При бедренных грыжах грыжевые ворота закрывают бедренным способом(по Бассини, по Локарду), паховым доступом по Руджи). Цель- подшивание пупартовой связки к надкостнице лонной кости. Задача: Хроническая язва ДПК, осложненная перфорацией. Ушивание перфоративной язвы+ваготомия. Санация и дренирование брюшной полости.
№32.1))). Острая Кишечная Непроходимость. Классификация. Этиология, патогенез. ОКН -состояние характеризующееся выраженным нарушением и прекращением продвижения и эвакуации содержимого кишечника в направлении от желудка к заднему проходу, сопровождающаяся характерной клинической картиной, морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями, представляющими угрозу для жизни больного. К лассификация. Механическая непроходимость. По механизму развития:1)Обтурационная. а)закрытие просвета опухолями, инородными телами, глистами, копролитами; б)сдавление извне опухолями, воспалительными инфильтратами, метазтазами, воспалит. лимфоузлами, спайками. 2)Странгуляционная: а)заворот; б)узлообразование; в) спаечная непроходимость; г)внутренние ущемлённые грыжи; д) инвагинации. 3)Смешанные формы: инвагинацияонная,спаечная непроходимость. По уровню препятствия: высокая(тонкокишечная), низкая(толстокишечная); Динамическая непроходимость а)спастическая; б)паралитическая. Э тиология: Механические причины. 1.Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота. а)Спайки. б) Грыжи живота (наружные и внутренние). в)Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки). г)Врожденные тяжи брюшины. д)Сдавление кишки снаружи (опухоль, абсцесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз. 2.Патология кишечника. а)Опухоли (доброкачественные, злокачественные, метастазы). б)Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, лучевой энтерит). в)Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия). г)Инвагинация. д)Травма (гематома двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне введения антикоагулянтов и при гемофилии). 3.Обтурация кишки. а)Инородные тела. б)Безоары. в)Желчные камни. г)Каловые камни. д)Меконий. е)Бариевая взвесь. ж)Гельминтоз (клубок аскарид). Функциональные причины: 1)Паралитическая непроходимость. 2)Спастическая непроходимость. 3)Болезнь Гиршспрунга. 4)Псевдообструкция кишечника. 5)Острые нарушения мезентериального кровообращения. а)Окклюзия брыжеечной артерии. б)Окклюзия брыжеечной вены. Патогенез: наибольшие патофизиологические сдвиги возникают при странгуляционной ОКН. Со сдавлением возникает стаз крови в венах и капиллярах кишки и брызжейки. Пропитывание ворсинок слизистой с нарушением всасывательной способности, образование кровоизлияний в брызжейки. Выход большого кол-ва крови и жидкости из сосудистого русла. При сдавлении сдавливаются нервные рецепторы происходит раздражение вегетативных и вертебро-спинальных центров появляется-болевой синдром. Болевой синдром усугубляет явление шока-происходит выброс глюкокортикоидов. Перистальтика сменяется парезом. Растяжение кишки с повышением проницаемости ее стенки. Пропотевание жидкой части крови и электролитов в просвет кишки и брюшную полость с нарушением белкового и водно-солевого обмена. Нарастание внутрикишечного давления-возникает порочный круг. Гиперпродукция микрофлоры. Прогрессирование перитонита с образованием токсинов и выраженной интоксикацией. Усугубление проявления шока в результате вазомоторных расстройств и депонирования крови. Ишемия органов. Развитие полиорганной недостаточности. 2))). Рак щитовидной железы. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Классификация: Фолликулярный, медуллярный, папиллярный, недифферинцированный, неклассифицируемый злокачественный рак.Клинические стадии: I —одиночная опухоль в железе без ее деформации, прорастания в капсулу и ограничения смещаемости 2 А — одиночная или множественные опухоли железы, вызывающие ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости Регионарные и отдаленные mts отсутствуют 2 Б — одиночная или множественные опухоли железы, вызывающие ее деформацию,, наличие смещаемых mts в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи III — опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость опухоли ограничена, mts в смещаемые лимфатические узлы. IV — опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы.Mts в лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы. Клиника: быстрое увеличение размеров зоба или нормальной щитовидной железы, увеличение ее плотности, изменение контуров. Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотаниня. При сдавлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость. В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные метастазированием опухоли. Часто больные жалуются на боли в области уха и затылка. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование, УЗИ, биопсия контролем УЗИ. КТ. Лечение: комплексное: оперативное, лучевое, химиотерапия, гормонотерапия.Операции: тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с перешейком. Задача: Абсцесс Дугласова пространства. Наличие выпота, который не был удален после операции - хирургом. Санация и дренирование абсцесса через прямую кишку.
№33.1. Обтурационная киш.непроходимость. Этиология.патогенез. Клиника.Д-ка.Л.диф-д-ка. Лечение. Обтурационная киш.непроходимость -может происходить вследствие закупорки кишечной трубки изнутри(стенозирующими опухолями, инородным телом, желчным камнем)и при Сдавление кишки извне измененными соседними органами, опухолями и их метастазами, воспалительными инфильтратами, спайками, кровоснабжение кишки - Не нарушается. Патогенез: наибольшие патофизиологические сдвиги возникают при странгуляционной ОКН. Со сдавлением возникает стаз крови в венах и капиллярах кишки и брызжейки. Пропитывание ворсинок слизистой с нарушением всасывательной способности, образование кровоизлияний в брызжейки. Выход большого кол-ва крови и жидкости из сосудистого русла. При сдавлении сдавливаются нервные рецепторы происходит раздражение вегетативных и вертебро-спинальных центров появляется-болевой синдром. Болевой синдром усугубляет явление шока-происходит выброс глюкокортикоидов. Перистальтика сменяется парезом. Растяжение кишки с повышением проницаемости ее стенки. Пропотевание жидкой части крови и электролитов в просвет кишки и брюшную полость с нарушением белкового и водно-солевого обмена. Нарастание внутрикишечного давления-возникает порочный круг. Гиперпродукция микрофлоры. Прогрессирование перитонита с образованием токсинов и выраженной интоксикацией. Усугубление проявления шока в результате вазомоторных расстройств и депонирования крови. Ишемия органов. Развитие полиорганной недостаточности. Клиника: синдромы: болевой(спазмы, очень сильные боли),диспептический(тошнота, рвота, нарушение дефекации,запор), интоксикационный, СИРС. Симптомы: боль, рвота, усиление перистальтики, ассиметрия.Симптом Валя(растянутая кишечная петля), Симптом.Кивуля-металлический оттенок перкуторного звука. Симптом Склярова-шум плеска). Ректально: симптом Гиршпрунга:слабость и зияние сфинктера прямой кишки. Симптом Обуховской больницы-расширение ампулы прямой кишки. Диагностика: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование, обзорная рентгенография брюшной полости стоя(чаши Клойбера).По показаниям: лапароскопия, пассаж бария по кишечнику, эндоскопическое обследование ободочной кишки, прямой кишки. Диф.д-ка: -острый панкреатит(обзорная рентгенография брюшной полости стоя,УЗИ, ферменты), -Острый гастроэнтерит(обзорная рентгенография брюшной полости стоя,ФГДС), -перфоративная язва желудка (обзорная рентгенография брюшной полости стоя, лапароскопия), -почечная колика(обзорная рентгенография брюшной полости стоя, УЗИ), -желчная колика(обзорная рентгенография брюшной полости стоя, УЗИ), -острые кишечные кровотечения(дифференцировать с инвагинациями)- обзорная рентгенография брюшной полости стоя, эндоскопическое исследование толстой и прямой кишки по показаниям. Лечение: при механической киш. непроходимости- лечение в основном хирургическое. Отдельные виды обтурационной киш. непроходимости в ранние сроки, это прежде всего копростаз и инвагинация-допустимо лечить консервативно. При копростазе-сифонная клизма, инвагинацию-попробовать расправить руками. 1 Консервативное лечение: диета-голод до восстановления проходимости, Инфузионно-трансфузионная терапия (коррекция водно-электролитных нарушений и детоксикация), по показаниям-антибиотикопрофилактика, газоотводная трубка в прямую кишку, назогастральная интубация. 2. Оперативное лечение: одноэтапное, двухэтапное, трехэтапное(реконструктивная колонопластическая операция с восстановлением проходимости кишки). Первичное наложение анастомозов при ОКН возможно только в редких случаях на тонкой кишке, т.к. искусственно создаваемые тонко-кишечный свищ сам по себе несет угрозу для жизни больного. В остальных случаях-проводится многоэтапное хирургическое лечение. Хирург. Многоэтапное лечение: 1этап:наложение двухствольного anus praeter naturalis или цекостомы, или проводится резекция кишки. 2 этап:после восстановления больного и подготовки кишечника, накладывается межкишечный анастомоз. Если наложили колостому-одновременно 2 этап не ушивают, то ушивают в 3 этапе. 2))). Пупочная грыжа -выхождения органов брюшной полости через пупок или дефект брюшной стенки в области пупка. Анатомия пупочного кольца: пупочное кольцо расположено в центре пупочной области, соответственно нижней складке пупка. Непосредственно под ней в белой линии имеется округлое или щелевидное образование. У детей к коже в этом месте прилегает тонкая поперечная фасция и брюшина. На месте облитерированного урахуса мочевого протока развивается прочная соединительная ткань. Пупок состоит из кожи, спаянной рубцовой тканью непосредственно с брюшиной или посредством пупочной фасции. Пупочные грыжи у детей возникают из-за нарушения в формировании передней брюшной стенки. Верхний отдел пуп. Кольца, через который проходит пупочная вена- наиболее слабое место. Факторы, повышающие внутрибрюшное давление, приводят к образованию грыжи. У детей пупочные грыжи небольшого размера. Пуп. Грыжи у взрослых обычно бывают приобретенными и могут иметь значительные размеры. Причинами ослабления пуп. кольца чаще может быть: вынашивание беременности и роды,похудание, ожирение и т.д. Клиника: Клинически пупочная грыжа представляет собой выпячивание в области пупка различной величины, от небольшого, мало заметного до огромных размеров. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка, изчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у ряда больных вызывают расстройства функции ЖКТ. Диагностика: жалобы,анамнез,физикальное обследование,.лабораторная исследование, УЗИ.
Дифференциальная диагностика: метастазом рака желудка в пупок,с околопупочными грыжами, липомой, с воспалительными заболеваниями желудка (ФГДС,УЗИ органов брюшной полости, по показаниям колоноскопию.) Лечение: У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3-6 лет. Консервативное лечение применяют в том случае если грыжа не причиняет ребенку беспокойствие. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенке. Если к 3-5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет,в этом случае показано хирургическое лечение- методом Лексера, методом Мейо, методом Дьяконова и др. зашиванием его край в край. У взрослых только хирургическое лечение – аутопластика брюшной стенки (метод, при котором целостность брюшной стенки восстанавливается за счет собственных тканей. При этом на месте грыжи оболочка утолщается, чтобы не допустить повторного появления грыжи;) выше перечисленными методами. Можно применить эндоскопический метод лечения -он представляет собой малотравматичное хирургическое вмешательство, при котором на пупочное кольцо накладывается имплантант – сетка, мешающая выпячиванию грыжи. Задача: Хирургическое лечение: 1) резекция желудка вместе с кровоточащей язвой. 2). Дуоденотомия. Прошивание язвы с кровоточащим сосудом
№34. 1. Странгуляционная кишечная непроходимость. Понятие, виды, причины. К.Д. Л. Странгуляционная КН-это такая киш.непроходимость, при которой одновременно с кишкой сдавливается ее брызжейка с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу же в той или иной степени нарушается питание кишечной стенки. Завороты -закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси Различают завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишки. Виды Странгуляционной киш.непроходимости: заворот, узлообразование, некоторые виды спаечной непроходимости и некоторые виды ущемлений. Этиология:.а) врожденная и приобретенная чрезмерно длинная брыжейка кишки, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. г) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель. Клиника: синдромы: болевой(спазмы, очень сильные боли),диспе